PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183

LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Ny. Y
Diagnosa : Post Op tumor payudara
Gambaran Umum Pasien :

Ny. Y berusia 34 tahun telah menjalani operasi pengangkatan tumor pada payudara
sebelah kanannya. Pasien mengeluh luka bekas operasi kadang-kadang terasa nyeri.
Pasien didiagnosa tumor payudara pada bulan Juni dan telah menjalani operasi
pengangkatan tumor pada tanggal 8 Juli 2020. Pasien pulang ke rumah pada tanggal 10
Juli 2020. Pasien mengatakan perban pada luka bekas operasi belum pernah diganti.
Pasien mengatakan belum berani mandi khawatir lukanya akan terkena air dan lembab.
Pasien terlihat khawatir dan tidak berani membersihkan lukanya. Terdapat luka jahitan
post operasi sepanjang 5 cm ditutup dengan balutan. Balutan luka terlihat kotor. TD:
140/90 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5oC
A. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Agen Cidera Fisik
- Pasien mengeluh luka post op (post tindakan
masih terasa nyeri operasi)
- P: Post op tumor payudara
- Q: Tertusuk-tusuk
- R: Payudara kanan
- S: 4
- T: hilang timbul
DO :
- Pasien tampak sesekali
mengerutkan dahi saat nyeri
muncul
- Pasien melaporkan nyeri
secara verbal
- Terdapat luka post op pada
payudara sisi kanan
 - TD: 140/90 mmHg,
- N: 98 x/menit,
- RR: 20x/menit,
T: 36,5oC
2 DS: Kerusakan
- Pasien mengatakan menjalani integritas jaringan
operasi pengangkatan tumor
pada tanggal 8 Juli 2020.
- Pasien mengatakan perban
pada luka bekas operasi belum
pernah diganti.
DO:
- Terdapat luka jahitan post
operasi sepanjang 5 cm
ditutup dengan balutan
- Balutan luka terlihat kotor
3 DS: Anisietas
- Pasien mengatakan belum
berani mandi khawatir
lukanya akan terkena air dan
lembab.
DO:
- Pasien terlihat khawatir dan
tidak berani membersihkan
lukanya..
- TD 140/90 mmHg,
- N: 98 x/menit,
- RR: 20x/menit,
- T: 36,5oC
4 DS: Resiko infeksi
- Pasien mengatakan perban
pada luka bekas operasi belum
pernah diganti
DO:
- Balutan luka terlihat kotor

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d ageen cidera fisik (post tindakan operasi)
2. Kerusakan integritas jaringan b/d
3. Ansietas b.d
C. Intervensi Keperawatan
No HARI/TGL/ DX PERENCANAAN TTD
JAM KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Rabu, 05 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Manajemen nyeri (1400).
Agustus Agen cidera fisik 1x2 jam dihararapkan masalah nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dapat teratasi sesuai kriteria hasil:
2020 Jam (Post tindakan komperhensif yang meliputi lokasi,
 Tingkat nyeri (2102)
karakteristik, durasi, intensitas, dan faktor
08:00 WIB operasi)
No Indikator Awal Akhir pencetus.
1 Nyeri yang 2 4 2. Ajarkan manajemen nyeri seperti relaksasi,
dilaporkan napas dalam
2 Ekspresi nyeri 2 4 3. Anjurkan klien untuk istirahat/tidur untuk
wajah mengurangi rasa nyeri
3 Mengeringit 2 4 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
4 Intensitas nyeri 2 4 analgetik
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2 Rabu, 05 kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Perawatan daerah (area) sayatan
1x2 jam dihararapkan masalah kerusakan (3440)
Agustus jaringan b/d
integritas jaringan dapat teratasi sesuai 1. Jelaskan prosedur perawatan luka pada
2020 Jam pasien
kriteria hasil:
2. Lakukan pemeriksaan daerah luka ulkus
08:00 WIB
  Penyembuhan luka: primer (1102) meliputi karakteristik luka warna luka, luas
Indikator Awal Target luka, kedalaman luka, bau luka, adakah
kemerahan, bengkak, gangrene, push pada
Memperkirakan 2 4 luka
(kondisi) tepi luka 3. Pantau luka adanya tanda dan gejala infeksi
Eritema (kemerahan 2 4 4. Pantau proses penyembuhan luka
pada sekitar luka) 5. Bersihkan daerah luka dengan pembersihan
yang tepat
Periwound edema 2 4 6. Bersihkan mulai dari area yang bersih ke
area yang kotor
Peningkatan suhu kulit 2 4
keterangan :
keterangan
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
3 Rabu, 05 Ansietas b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pengurangan Kecemasan (5820)
1. Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan
Agustus Perubahan status 1x2 jam dihararapkan masalah ansietas dapat
teratasi sesuai kriteria hasil: 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
2020 Jam kesehatan meyakinkan
 Tingkat Kecemasan (1211)
3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
08:00 WIB No Indikator A T
yang akan dirasakan yang mungkin akan
1 Perasaan gelisah 2 4
dialami klien
2 Rasa cemas yang 2 4 4. Dorong kluarga klien untuk mendampipngi
disampaikan klien
 4 Tekanan Darah 2 4 5. Instruksikan klien untuk menggunakan
Keterangan: teknik relaksasi
1. Berat
2. Cukup Berat
3 Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
4 Rabu, 05 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Perlindungan Infeksi (6550)
1x2 jam dihararapkan resiko infeksi dapat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
Agustus
dicegah sesuai dengan kriteria hasil: dan lokal
2020 Jam  Kontrol Risiko: Proses Infeksi (1924) 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
No Indikator A T 3. Lakukan perawatan luka
08:00 WIB
1 Mencari informasi 2 4 4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
terkait kontrol perbedaan antara infeski-infeksi bakteri dan
infeksi virus
2 Mencuci tangan 2 4 5. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
Keterangan : bagaimana cara menghindari infeksi
1. Tidak pernah menunjukkan 6. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara
2. Jarang menunjukkan merawat luka post op
3. Kadang-kadang menunjukan 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
4. Sering menunjukkan antibiotic umtuk mencegah infeksi
5. Secara Konsisten menunjukkan
D. Implementasi Keperawatan & Evaluasi Keperawatan
NO Dx Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi
1 Nyeri Akut b/d Agen  Manajemen nyeri (1400). Rabu, 05 Agustus 2020 Jam 14:00 WIB
cidera fisik (Post 11:15 WIB S:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
- Pasien mengeluh luka post op masih terasa nyeri
tindakan operasi) komperhensif yang meliputi lokasi,
- P: Post op tumor payudara
karakteristik, durasi, intensitas, dan faktor
- Q: Tertusuk-tusuk
pencetus.
11:20 WIB - R: Payudara kanan
2. Mengajarkan manajemen nyeri seperti
- S: 4
relaksasi, napas dalam
11:30 WIB - T: hilang timbul
3. Menganjurkan klien untuk istirahat/tidur
O:
untuk mengurangi rasa nyeri
- Pasien tampak sesekali mengerutkan dahi saat
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
11:35 WIB nyeri muncul
pemberian analgetik
- Pasien melaporkan nyeri secara verbal
- Terdapat luka post op pada payudara sisi kanan
- TD: 140/90 mmHg,
- N: 98 x/menit,
11:45 WIB - RR: 20x/menit,
T: 36,5oC
A:
Masalah Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik (Post
tindakan operasi)

P: Hentikan intervensi
Tri Utami
 190300700
2 kerusakan integritas  Perawatan daerah (area) sayatan
(3440)
jaringan b/d
1. Menjelaskan prosedur pada pasien
2. Melakukan pemeriksaan daerah luka ulkus
meliputi karakteristik luka warna luka, luas
luka, kedalaman luka, bau luka, adakah
kemerahan, bengkak, gangrene, push pada
luka
3. Memantau luka adanya tanda dan gejala
infeksi
4. Memantau proses penyembuhan luka
5. Membersihkan daerah luka dengan
pembersihan yang tepat
6. Membersihkan mulai dari area yang bersih
ke area yang kotor
3 Ansietas 1. Melakukan pemeriksaaan ttv meliputi
tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
nafas, dan suhu
4 Resiko Infeksi 2.
Disetujui pada Hari/Tanggal :