KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Salatiga, Desember 2013

Nomor : B/ / XII /2013

Klasifikasi : Biasa.
Kepada
Yth.Walikota Salatiga
Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kota Salatiga

di
Salatiga

No Isi Banyak Keterangan

1 2 3 4
Permohonan ijin Penyelenggaraaan 1 (satu) Bendel Dengan Hormat
KLINIK PRATAMA HESTI WIRA disampaikan untuk
SAKTI di Wilayah Salatiga. dimaklumi

An.Komandan Denkesyah 04.04.03

Pasituud

Joko Maryono
Tembusan : Kapten Ckm NRP 21940136580673
1. Kepala Dinas Kesehatan Prop Jateng.
2. Danrem 073/Mkt.
3. Kakesdam IV/Dip.
4. PT.Askes Cab.Salatiga.
5. Dandim 0714/Salatiga.
6. Karumkit Tk.IV 04.07.03/Salatiga.
7. Pasituud Denkesyah 04.04.03
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Salatiga, Desember 2013

Nomor : B/ / XII /2013

Klasifikasi : Biasa.
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Permohonan Ijin
Penyelenggaraan Klinik Kepada
Yth.Walikota Salatiga
Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kota.Salatiga

di
Salatiga.

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Iqbal,SKM,S.Sos.

Pangkat/NRP : Letnan Kolonel Ckm NRP 33721.
Jabatan : Komandan Denkesyah 04.04.03.
Kesatuan : Denkesyah 04.04.03, Kesdam IV/Diponegoro.
Alamat : Jl.dr.Muwardi No. 50 Salatiga.

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin

Penyelenggaraan Klinik dengan data sebagai berikut :

Nama Klinik : KLINIK PRATAMA HESTI WIRA SAKTI

Alamat : Jl.Nanggulan Salatiga

Dengan penanggungjawab :

Nama : drg.Rena Mayasari

Alamat : Perum Royal Residence Emerald 6, Ceper, Klaten
Nomor SIP : -

Sebagai bahan penelitian administrasi lebih lanjut, bersama ini kami

lampirkan data sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku.

Komandan Denkesyah 04.04.03

Meterai
6000

Iqbal,SKM,S.Sos
Letnan Kolonel Ckm NRP 33721
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Iqbal,SKM,S.Sos.

Pangkat/NRP : Letnan Kolonel Ckm NRP 33721.
Jabatan : Komandan Denkesyah 04.04.03.
Kesatuan : Denkesyah 04.04.03, Kesdam IV/Diponegoro.
Alamat : Jl.dr.Muwardi No. 50 Salatiga.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan
yang berlaku di bidang kesehatan yang berkaitan dengan KLINIK PRATAMA HESTI
WIRA SAKTI.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab

Salatiga, Desember 2013

Komandan Denkesyah 04.04.03

Meterai
6000

Iqbal,SKM,S.Sos
Letnan Kolonel Ckm NRP 33721
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : SP/ / XII / 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Iqbal,SKM,S.Sos.

Pangkat/NRP : Letnan Kolonel Ckm NRP 33721.
Jabatan : Komandan Denkesyah 04.04.03.
Kesatuan : Denkesyah 04.04.03, Kesdam IV/Diponegoro.
Alamat : Jl.dr.Muwardi No. 50 Salatiga.

Dengan ini dimohon kesediaan saudara :

Nama lengkap : drg.Rena Mayasari

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 07 September 1984
Alamat : Perum Royal Residence Emerald 6,
Ceper, Klaten.
Pekerjaan : PNS Kemhan.

Sebagai Penanggung jawab di KLINIK PRATAMA HESTI WIRA SAKTI

Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan
atau pengunduran diri akan dilakukan peninjauan/penunjukan kembali.

Ditetapkan di: Salatiga.

Tanggal : Desember 2013
Komandan Denkesyah 04.04.03

Iqbal,SKM,S.Sos
Letnan Kolonel Ckm NRP 33721
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/ / / 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : drg.Rena Mayasari

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 07 September 1984
Tempat/tanggal lulus : Jember, Januari 2009
Nomor SIP : -
Pekerjaan : PNS Kemhan.
Alamat : Perum Royal Residence Emerald 6,
Ceper, Klaten.

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggungjawab pada :

Nama KLINIK : KLINIK PRATAMA HESTI WIRA SAKTI

Alamat : Jl.Nanggulan Salatiga

Sejak bekerja di KLINIK PRATAMA HESTI WIRA SAKTI Salatiga, tidak

akan bekerja sebagai penganggungjawab pada instansi pelayanan lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Salatiga, Desember 2013

Yang membuat pernyataan

Meterai
6000

drg.Rena Mayasari
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/ / XII/ 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : drg.Rena Mayasari

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan, 07 September 1984
Tempat/tanggal lulus : Jember, Januari 2009
Nomor SIP : -
Pekerjaan : PNS Kemhan
Alamat : Perum Royal Residence Emerald 6,
Ceper, Klaten.

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelayan kesehatan

bekerja pada :

Nama KLINIK : KLINIK PRATAMA HESTI WIRA SAKTI

Alamat : Jl.Nanggulan Salatiga

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Salatiga, Desember 2013

Yang membuat pernyataan

Meterai
6000

drg.Rena Mayasari
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/ / XII/ 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr.Vera Oktaria Putri

Tempat/tanggal lahir : Klaten 01 Oktober 1986
Tempat/tanggal lulus : Malang 15 Maret 2013
Nomor SIP : -
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Gg.Permadi I No.3C Rt.01/07 Lerangan,
Ambarawa, Semarang

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelayan kesehatan

bekerja pada :

Nama KLINIK : KLINIK PRATAMA HESTI WIRA SAKTI

Alamat : Jl.Nanggulan Salatiga

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Salatiga, Desember 2013

Yang membuat pernyataan

Meterai
6000

dr.Vera Oktaria Putri

 SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/ / XII / 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Iqbal,SKM,S.Sos.

Pangkat/NRP : Letnan Kolonel Ckm NRP 33721.
Jabatan : Komandan Denkesyah 04.04.03.
Kesatuan : Denkesyah 04.04.03, Kesdam IV/Diponegoro.
Alamat : Jl.dr.Muwardi No. 50 Salatiga.

Dengan ini menyatakan kesanggupan memberikan gaji pada karyawan

kami sesuai dengan ketentuan Upah Minimum Regional (UMR) yang diberlakukan oleh
Pemerintah, Apabila kami melanggar, kami sanggup mendapatkan sangsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Salatiga, Desember 2013

Yang membuat pernyataan
Komandan Denkesyah 04.04.03
Meterai
6000

Iqbal,SKM,S.Sos
Letnan Kolonel Ckm NRP 33721
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan :

2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Puskesmas
Faskes TNI Faskes Polri Lainnya......
4. Nomor Ijin Praktek/ :
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor :
b. Kelurahan-Kecamatan :
c. Kecamatan-Kotaupaten :
d. Propinsi-Kode Pos :
6. Alamat Email :
7. Telepon-Faksimil : Fixed. HP.
Faks.
8. NPWP :

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. No.SIP.

2.
3.
2. Nama Dokter Gigi 1. No.SIP

3. Nama Dokter Pengganti 1. No.SIP

2.

4. Tenaga Kesehatan lain 1. Perawat : Orang 2. Apoteker : Orang

3. Bidan : Orang 4. Nakes lainnya : Orang
Sebutkan :
5. Tenaga Administrasi : Orang.
6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : Jam.
Pagi Jam : s.d Sore/Malam Jam : s.d
b. Hari Minngu/Libur : Jam.
Pagi Jam : s.d Sore/Malam Jam : s.d

2. Jumlah rata-rata pasie umum yang dilayani per hari : orang.

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing,Izin Dinkes nomor........(terlampir)

Jejaring,Apotek......,nomor kontrak......(terlampir)
Layanan satu atap,Izin Dinkes nomor.....(terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring,Apotek......,nomor kontrak......(terlampir)

Layanan satu atap,Izin Dinkes nomor.....(terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi lain :

6. Penghargaan yang diterima :

Dengan ini mengajukan permahonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan.

Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk
pada lampiran adalah benar. Dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk
menghubungi Organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh
mengenai saya. Apabila kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi
BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Salatiga, 2013
Komandan Denkesyah 04.04.03
Meterai
6000

Iqbal,SKM,S.Sos
Letnan Kolonel Ckm NRP 33721
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELANJUTKAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama PPK Tk.I :
Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**
Waktu Pelayanan :
Alamat :
:
:
Kondisi saat ini :
PENGALAMAN
STATUS KERJA SAMA* MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI
PT.Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** melanjutkan kerjasama dengan PT.Askes

(Persero) menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan
Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga,...............2013
Yang membuat pernyataan
Komandan Denkesyah 04.04.03
Meterai
6000

Iqbal,SKM,S.Sos
Letnan Kolonel Ckm NRP 33721

Keterangan :
* Beri tanda √ pada kolom yang sesuai.
** Coret yang tidak perlu.