K.

Pengkajian Fisik Klien Lansia

IDENTITAS DIRI :
a.
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala  1. kadang-kadang
2. Riwayat trauma 
3. Pusing  3. kadang-kadang
4. Gatal kulit kepala 

b.
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan penglihatan 
2. Kacamata 
3. Air mata berlebihan 
4. Pruiritus 
5. Bengkak 
6. Diplopia 
7. Pandangan kabur 
8. Fotophobia 
9. Riwayat infeksi 
c.
NO TELINGA YA TID KETERANGAN
AK
1. Perubahan pendengaran  1. klien sudah mengalami
2. Keluaran  gangguan pendengaran
3. Tinitus 
4. Vertigo 
5. Sensitifitas pendengaran 
6. Riwayat infeksi 
7. Alat protesa 

d.
NO MULUT TENGGOROKAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit tenggorokan 
2. Lesi /ulkus 
3. Serak /perubahan suara 
4. Kesulitan menelan 
5. Pendengaran gusi 
6. Caries gigi 
e.
NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1. Kekakuan 
2. Nyeri 
3. Benjolan /massa 
4. Keterbatan gerak 
f.
NO SITEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala 
2. Kejang 
3. Sinkope /serangan jatuh 
4. Paralisis 
5. Paresis 
6. Masalah koordinasi 
7. Tremor /spasme 
8. Parestesia 
9. Cedera kepala

10. Masalah memori 
g.
NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1. Intoleransi panas 
2. Intoleransi dingin 
3. Goiter 
4. Pigmentasi kulit 
5. Perubahan rambut 
6. Poliphagia 
7. Polidipsi 
8. Poliuri 
h.
NO SISTEM CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN
1. Nyeri dada 
2. Palpitasi 
3. Sesak nafas 
4. Dispnoe d’effort 
5. Dispnoe noktural 
6. Orthopnoe 
7. Murmur 
8. Edema 
9. Varises 
10. Perestesia

11. Perubahan warna kulit


i.
NO SISTEM GASTROINTESTINAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Disphagia 
2. Nyeri ulu hati  2. kadang –kadang
3. Mual /muntah 
4. Hematemesis 
5. Perubahan nafsu makan  5. selera makan
6. Intoleran makanan  tergantung sayur
7. Ikterus  makan
8. Diare 
 9. Konstipasi 
10. Perdarahan rektum 
11. Haemoroid 


j.
NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
1. Lesi /luka 
2. Pruitus 
3. Perubahan pigmentasi 
4. Perubahan tekstur 
5. Perubahan nevi 
6. Sering memar 
7. Perubahan rambut
8. Perubahan kuku 
9. Penonjolan tulang kalus 


k.
NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1. Perdarahan /memar abnormal 
2. Pembengkakan kelenjar limfe 
3. Anemia 
4. Riwayat transfusi darah 
l.
NO SISTEM PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Disuria 
2. Frekwensi
3. Menetes 
4. Ragu – ragu 
5. Dorongan 
6. Hematoria 
7. Poliuria 
8. Oliguria

9. Nokturia

10. Inkotinensia
11. Batu 
12. Infeksi 
m.
NO SISTEM MUSKULOKELETAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Nyeri persendian 
2. Kekakuan 
3. Pembengkakan sendi 
4. Deformitas 
5. Spasme 
6. Kelemahan otot 
7. Masalah cara berjalan 
8. Nyeri pinggang 
 9. Proteksi


L. Pengkajian Fungsional Pada Lansia

1. Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi
Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut
/tidak mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan - 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi dan sayur
2 Minum - 10 Frekuensi : 8x sehari
Jumlah : 1600 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi ke - 15 mandiri
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci muka, - 5 Frekuensi : 2x sehari
menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet - 10 mandiri
(Mencuci pakaian, menyeka
tubuh)
6 Mandi - 15 Frekuensi : 2x sehari
 7 Jalan dipermukaan datar - 5 mandiri
8 Naik turun tangga 5 - Berpegangan
9 Mengenakan pakaian - 10 Mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) - 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : padat
11 Kontrol bladder (BAK) - 10 Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : -
Warna : kuning
kecoklatan
12 Olah raga /latihan - - Frekuensi : -
Jenis :-
13 Reaksi pemanfaatan waktu 10 Frekuensi : 2-3 jam
luang Jenis : sholat, ngaji,
ngobrol dengan anak-
anak kost dan cucunya
Total score 5 110 Ketergantungan
sebagian
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

M. Pengkajian Status Mental Lansia

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ? 
2 Hari apa sekarang ini ? 
3 Apa nama tempat ini ? 
4 Dimana alamat anda ? 
5 Berapa umur anda ?  ( pasien
mengatakan ±
umurnya 80an ke
atas
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? 
9 Siapa nama ibu anda 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan 
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20
– 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 6 3 Fungsi
intelektual utuh
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KET
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 3 Menyebut dengan benar :
waktu o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan :
Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada :
ruang o Negara Indonesia
o Propinsi bengkulu
o Kota Bengkulu
o Desa
o Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah
disebut oleh pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Perhatian 5 2 Minta klien meyebutkan angka 100 – Tidak
dan 15 sampai 5 kali : mau
kalkulasi o 85 mengula
o 70 nginya
o 55 lagi dan
o 40 sedikit
o 25 lama
dalam
menjawa
b
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek
kembali pada no. 2 (Pada registrasi diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 2 Tunjukan klien benda, tanyakan apa Pasien
namanya : (Contoh) tidak
o Jam tangan mau di
o Pensil tutup
Minta klien untuk mengulangi kata – mata
kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
 o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata
klien, untuk point seperti no. 1
o Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar
Nilai total 15 Ganggu
an
kognitif
berat

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi (Analisa) : lama berdiri dan hati-hati
b. Duduk ke kursi (Analisa) : hati-hati
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien
perlahan – lahan 3 kali, analisa) :-
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum,
bagaimana penglihatan dan keseimbangannya : pasien tidak mau menutup
mata
e. Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai
kemampuan, tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher) : baik
(tidak ada nyeri)
f. Gerakan menggapai sesuatu (Analisa) : hati -hati
g. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa):
berhati-hati

2. Komponen berjalan /gerakan

a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak
dekat, analisa)
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah
kaki konsisten /tidak
 d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang
langkah sama /tidak
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien,
analisa), berjalan pada satu garis lurus /tidak
f. Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)

O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)

1. Penampilan : bersih, sedikit
2. Interaksi selama wawancara : baik
3. Persepsi perawat terhadap klien : baik
4. Pola konsep kehidupan menurut klien :-
5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental :-
6. Orientasi tempat : baik
7. Orientasi waktu : baik
8. Orientasi orang : baik
9. Bahasa : baik ( indonesia dan bengkulu)