ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny.

UZ DENGAN GANGGUAN
KOGNITIF
RT 17/RW 06 KEL KEBUN KENANGA KEC RATU AGUNG
KABUPATEN BENGKULU

A. PENGKAJIAN

A. Struktur dan Sifat Keluarga

1. Struktur Keluarga
a. Biodata
Nama : Ny.Sh
Umur : 40 tahun
Alamat : Skip Raya, Jl. Flamboyan 17
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Pr
Suku : Bengkulu
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2019
b. Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama) : Ny. Sh mengatakan kepala pusing
c. Riwayat kesehatan masa lalu : tidak ada
d. Riwayat kesehatan keluarga : Ny.Sh mengatakan keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi, dan TB
e. Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Syamsudin Suami L 44 tahun SMP Swasta
2. Siti Hijriah Istri P 40 tahun SD Berdagang
Risky
3. Nugra Anak L 18 tahun SMA Pelajar
4. Irul Anak L 15 tahun SMP Pelajar
5. Upik zorah Anak L 7 tahun Sd Pelajar
6. Ibu ny.sh p 72 tahun Sd -

1
 f. Genogram

Keterangan :
: Laki- laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

------- : Serumah

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan

2. Sifat Keluarga

2
 a. Pengambilan keputusan : Ny. Sh mengatakan pengambilan keputusan ditentukan
oleh suami dan musyawarah
b. Pola aktifitas sehari – hari
1) Istirahat dan tidur : 8 jam per/hari
2) Nutrisi : Ny.sh mengatakan makan 3x sehari
3) Personal hygiene : Mandi 2x sehari
4) Sarana dan hiburan keluarga : Ny.sh mengatakan sarana dan hiburannya menonton tv
dan karoekean
B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi
1. Pekerjaan : Berdagang
2. Penghasilan : 100 rb/hari
3. Penentu keuangan keluarga : Suami dan istri
4. Suku dan agama : Suku bengkulu, islam
5. Peranan anggota keluarga : Suami sebagai ayah bekerja sebagai wira swasta dan
tulang punggung keluarga, istri sebagai ibu yang berdagang dan mengurus rumah, anak
sebagai anak

C. Faktor Lingkungan
1. Kondisi rumah : Sederhana
2. Penerangan dan ventilasi : Rumah terang dan ventilasi cukup
3. Persediaan air bersih : Cukup
4. Pembuangan sampah : Ny.sh mengatakan membuang smapah di tempat
penampungan sampah
5. Pembuangan air limbah : Penampungan
6. Jamban : Terdapat 1 jamban dan cukup bersih
7. Letak lingkungan rumah : Pemukiman padat
8. Sarana komunikasi dan transportasi : Hp, tv, menggunakan motor dan angkutan umum
9. Fasilitas pelayanan kesehatan : Puskesmas

D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN

3
 1. Syamsudin Suami L 44 tahun Sehat -
2. Siti Hijriah Istri P 40 tahun Sehat -
3. Risky Anak L 18 tahun Sehat Lengkap
4. Nugra Anak L 15 tahun Sehat Lengkap
5. Irul Anak L 7 tahun Sehat Lengkap
6. Upik zorah Ibu ny.sh P 72 tahun Sehat -

E. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial : Baik (bersahabat), mampu berkomunikasi dengan baik dan
terbuka
2. Identifikasi : Baik
3. Spiritual : Klien mengatakan sholat setiap waktu dan berdoa

F. Pengkajian Psikologis
1. Emosi : Kondisi emosional stabil
2. Konsep diri : Baik
3. Pola komunikasi : Baik, ramah
4. Pola interaksi : Klien berinteraksi dengan keluarga dan tetangga
5. Pola pertahanan diri : Sedikit lemah

G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga

H. Harapan Keluarga
Semoga anggota keluargsa diberikan diberikan kesehatan

I. Pemeriksaan Fisik Klien Lansia ( head to toe )

a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Composmentis
Penampilan : Rapi dan bersih
Ttv
Td : 130/90
Nadi : 96 X/Menit
4
 Pernafasan : 20x
Suhu : 36 oC
b. Kepala dan leher
Rambut : Tampak beruban
Kulit kepala : Tampak bersih
Bentuk kepala : Simetris
Bentuk lehar : Simetris tidak ada deviasi
c. Mata : Simetris,tidak ada gangguan seperti kojungtiva tidak
anemis,skelra anikterik,mata kotor, dan lensa keruh
d. Pendengaran : Tes bisik normal,tidak ada lesi dan nyeri tekan
e. Mulut : Gigi ompong,tidak ada lesi,tidak ada pembengkakan pada
gusi,dan bersih
f. System respirasi
Inspeksi : Dada simetris, bernafas tanpa bantuan otot tambahan
Palpasi : Tidak ada pembersaran abnormal, ictus cordi terba
Perkusi : Suara paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler
g. System kardiovaskule
Inspeksi : Keadaan umum baik
Palpasi : Tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran
Perkusi : Suara dallnes
Auskultasi : Irama jantung teratur
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limfe,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Kuadran kanan dan kiri atas (Dalnes)
Kuadran kanan dan kiri bawah (Timpani)

i. System gastrointestinal
 Klien mengkonsumsi makanna yang disiapkan oleh anaknya, ditambah dengan
konsumsi kopi
 Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan tanpa keluhan
mual

5
  Klien makan 3x/hari

j. System genitourinaria
 Klien mengatakan bisa BAK dikamar mandi 4-6x/hari Dengan jumlah 250cc
 Terkadang mengalami kencing menetes jika tidak tertahankan

k. System muskuloskletal
Klien mengatakan terkadang sendinya kaku

l. System integument
Kulit erlihat keriput, kendor dan terdapat kehitaman dan tidak ada jaringan lemak

m. System neurosensory
Respon komunikasi klien baik,bicara normal dan jelas bahasa yang digunakan bahasa
Indonesia dan Bengkulu (Melayu)

n. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

J. Pengkajian Fisik Klien Lansia

IDENTITAS DIRI :
Nama Lansia : Ny. Uz
Umur : 86 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sekip Raya, Flamboyan 17
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2019

a.
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN

6
 1. Sakit kepala  Saat berdiri
2. Riwayat trauma 
3. Pusing  Saat berdiri
4. Gatal kulit kepala 

b.
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan penglihatan 
2. Kacamata 
3. Air mata berlebihan 
4. Pruiritus 
5. Bengkak 
6. Diplopia 
7. Pandangan kabur 
8. Fotophobia 
9. Riwayat infeksi 
c.
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan 
2. pendengaran
3. Keluaran 
4. Tinitus 
5. Vertigo 
6. Sensitifitas 
7. pendengaran 
Riwayat infeksi
Alat protesa

d.
NO MULUT TENGGOROKAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit tenggorokan 
2. Lesi /ulkus 
3. Serak /perubahan suara 
4. Kesulitan menelan 
5. Pendengaran gusi 
6. Caries gigi 
e.
NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1. Kekakuan 
2. Nyeri 
3. Benjolan /massa 
4. Keterbatan gerak 

f.
NO SITEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN

7
 1. Sakit kepala 
2. Kejang 
3. Sinkope /serangan jatuh 
4. Paralisis 
5. Paresis 
6. Masalah koordinasi 
7. Tremor /spasme 
8. Parestesia 
9. Cedera kepala 
10. Masalah memori 
g.
NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1. Intoleransi panas 
2. Intoleransi dingin 
3. Goiter 
4. Pigmentasi kulit 
5. Perubahan rambut 
6. Poliphagia 
7. Polidipsi 
8. Poliuri 
h.
NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN
CARDIOVASKULER
1. Nyeri dada 
2. Palpitasi 
3. Sesak nafas 
4. Dispnoe d’effort 
5. Dispnoe noktural 
6. Orthopnoe 
7. Murmur 
8. Edema 
9. Varises 
10. Perestesia 
11. Perubahan warna kulit 
i.
NO SISTEM GASTROINTESTINAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Disphagia 
2. Nyeri ulu hati 
3. Mual /muntah 
4. Hematemesis 
5. Perubahan nafsu makan 
6. Intoleran makanan 
7. Ikterus 
8. Diare 
9. Konsultipasi 
10. Perdarahan rektum 
11. Haemoroid 
j.
NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
8
 1. Lesi /luka 
2. Pruitus

3. Perubahan pigmentasi
4. Perubahan tekstur 
5. Perubahan nevi

6. Sering memar
7. Perubahan rambut 
8. Perubahan kuku

9. Penonjolan tulang kalus

k.
NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1. Perdarahan /memar abnormal 
2. Pembengkakan kelenjar limfe 
3. Anemia 
4. Riwayat transfusi darah 
l.
NO SISTEM PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Disuria 
2. Frekwensi 
3. Menetes 
4. Ragu – ragu 
5. Dorongan 
6. Hematoria 
7. Poliuria 
8. Oliguria 
9. Nokturia 
10. Inkotinensia 
11. Batu 
12. Infeksi 
m.
NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN
MUSKULOKELETAL
1. Nyeri persendian 
2. Kekakuan 
3. Pembengkakan sendi 
4. Deformitas 
5. Spasme 
6. Kelemahan otot 
7. Masalah cara berjalan 
8. Nyeri pinggang 
9. Proteksi 

K. Pengkajian Fungsional Pada Lansia

1. Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
9
 a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak
mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Bubur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5x/hari
Jumlah : 6 gelas/hari
Jenis : air putih dan
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 – 10 15 Klien berpindah dari
tempat tidur, sebaliknya kursi ke tempat tidur
dengan bantuan
4 Personal toilet (Cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x/hari
menyisir rambut, menggosok Klien tidak gosok
gigi) gigi karena sudah
tidak punya gigi
(menyirih)
5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10 Klien menyeka tubuh
pakaian, menyeka tubuh) dan mencuci pakaian
dibantu oleh anaknya
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Klien berjalan di
permukaan datar
dengan bantuan
10
 8 Naik turun tangga 5 10 Klien naik turun
tangga tanpa dengan
bantuan
9 Mengenakan pakaian 5 10 Klien mampu
mengenakan pakaian
sendiri
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2x/hari
Konsistensi : Lunak
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-6x/hari
Jumlah : 700cc
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : tidak ada
Jenis : -
13 Reaksi pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 4x/hari
luang Jenis : tidur
Total score 80 (ketergantungan
sebagian)
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

L. Pengkajian Status Mental Lansia

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ? 
2 Hari apa sekarang ini ? 
3 Apa nama tempat ini ? 
4 Dimana alamat anda ? 
5 Berapa umur anda ? 
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? 
9 Siapa nama ibu anda 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan 
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 –
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 3 7 Salah 7 ket
( kerusakan
Intelektual sedang)
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

11
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KET
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 2 Menyebut dengan benar :
waktu  Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada :
ruang  Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota Bandung
 Desa
 Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah disebut
oleh pemeriksa : (Contoh)
 Gelas
 Sendok
 Piring
Perhatian 5 0 Minta klien meyebutkan angka 100 – 15
dan sampai 5 kali :
kalkulasi  85
 70
 55
 40
 25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek
kembali pada no. 2 (Pada registrasi diatas)
 Gelas
 Sendok
 Piring
Bahasa 9 1 Tunjukan klien benda, tanyakan apa
namanya : (Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien untuk mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata
klien, untuk point seperti no. 1
12
 o Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

M. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi (Analisa)
 Klien terlihat pusing saat berdiri dari kursi
b. Duduk ke kursi (Analisa)
 Klien terlihat nyaman duduk dikursi tetapi jika terlalu lama akan merasa pusing
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan –
lahan 3 kali, analisa)
 Klien merasa nyeri
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
e. Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai kemampuan,
tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher)
 Klien terlihat mampu melakukan instruksi perputaran leher
f. Gerakan menggapai sesuatu (Analisa)
 Klien mampu menggapai
g. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)
 Klien pusing ketika membungkuk

2. Komponen berjalan /gerakan

a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat,
analisa)
 Klien dibantu berjalan ditempat yang ditentukan
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)
 Klien mampu mengangkat kaki saat melangkah

13
 c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki
konsisten /tidak
 Langkah kaki klien konsisten
d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama
/tidak
 Langkah kaki klien sama
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa),
berjalan pada satu garis lurus /tidak
 Klien berjalan pada satu garis lurus dengan bantuan
f. Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)
 Klien mampu berbalik arah

N. Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)

1. Penampilan : Rapi, dan Bersih
2. Interaksi selama wawancara : Ceria
3. Persepsi perawat terhadap klien : Lansia Ny. UZ menganggap perawat
sebagai tenaga kesehatan untuk membantu orang yg sakit
4. Pola konsep kehidupan menurut klien : klien mengatakan ingin menikmati
hidupnya di masa tuanya
5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental : klien sudah mulai lupa
6. Orientasi tempat : klien tidak mengetahui orientasi
dengan tempat
7. Orientasi waktu : klien tidak mampu berorientasi dengan
waktu
8. Orientasi orang : klien tidak mampu berorientasi dengan
orang
9. Bahasa :Bahasa melayu (bengkulu)

14
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori b/d usia lanjut

C. ANALISA DATA
NO PENYEBAB ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Usia Lanjut Gangguan persepsi
 Klien mengatakan tidak sensori
mengetahui tempat dia tinggali
 Klien mengatakan tidak
mengetahui usia dan tanggal
lahirnya
 Klien tidak mengenali orang
disekitarny

DO :
 Respon klien tidak sesuai
 Konsentrasi klien tampak buruk
 Klien tampak tidak mengenali
orang,tempat,waktu atau situasi

15
D. INTERVENSI

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
1. Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan NIC : Latihan Memori 1. Untuk mengetahui keluhan yang
b/d usia lanjut keperawatan selama…x24 jam sama terhadap keluarga klien
2. Membantu mengembalikan
diharapkan,
1. Diskusikan dengan pasien atau keluarga ingatan klien
NOC : Fungsi Sensori 3. Kenangan pasien dapat membantu
yang mengalami masalah ingatan
2. Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi stimulus ingatan pasien
 Dipertahankan pada… 4. Teknik mengingat yang tepat
 Ditingkatkan pada… pemikiran pasien yang terakhir
membantu motivasi pasien untuk
diekspresikan dengan cara yang tepat
3. Kenangkan kembali mengenai pengalaman mengingat
Dengan skala : 5. Latihan orientasi berguna untuk
pasien, dengan cara yang tepat
4. Implementasikan teknik mengingat yang mengetahui identiasnya
 Skala 1 ( sangat 6. Konsentrasi mampu
tepat, misalnya visual imagery, alat yang
terganggu ) meningkatkan daya ingat klien
 Skala 2 ( banyak membantu ingatan, permainan ingatan, 7. Membantu stimulus yang cepat
tanda-tanda ingatan 8. Kelompok latihan mempermudah
terganggu )
 Skala 3 ( cukup 5. Beri latihan orientasi, misalnya pasien klien dalam melkuakan latihan
terganggu ) berlatih mengenai informasi pribadi dan daya ingat
 Skala 4 ( sedikit terganggu tanggal, dengan cara yang tepat 9. Mengetahui perkembangan pasien
6. Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi, 10. untuk mengevaluasi tindakan
)
 Skala 5 ( tidak terganggu ) misalnya bermain kartu dengan selanjutnya

16
 berpasangan, dengan cara yang tepat
7. Berikan kesempatan untuk menggunakan
Dengan Kriteria Hasil : ingatan kejadian yang baru saja terjadi,
misalnya menanyakan kepada pasien
1. Persepsi stimulus kulit
2. Ketajaman pendengaran mengenai tamasya yang baru saja dilakukan,
3. Perbedaan bau
dengan cara yang tepat
4. Perbedaan rasa
8. Dukung pasien untuk berpasrtisipasi dalam
5. Ketajaman penglihatan
program kelompok latihan mengingat,
dengan cara yang tepat
9. Monitor perilaku pasien selama terapi
10. Monitor perubahan-perubahan dalam latiha
mengingat

17
18
19