PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTOT
Alamat : Jl. Manunggal I, RT.001 No.004 Kode Pos 73671

INFORM CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jeniskelamin :
Alamat :
Hub. dengan pasien :
Bahwa dengan sesungguhnya telah menyatakan:

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :__________________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/isteri*/suami*/Ayah*/Ibu saya dengan
Nama :
Umur :
Jeniskelamin :
Alamat :

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bentot ,

Perawat/Bidan Yang membuat pernyataaan

(……………….) (……………………………)

Saksi dari keluarga pasien

(…………………………..)