1

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Pengertian
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90
mmHg. (Somantri, 2008)
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95
– 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114
mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih.
Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap
lebih serius dari peningkatan sistolik. (Paula, 2009)
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi atau istilah kedokteran
menjelaskan hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada
mekanisme pengaturan tekanan darah. (Mansjoer, 2008)
Hipertensi Heart Disease (HHD) adalah istilah yang diterapkan untuk
menyebutkan penyakit jantung secara keseluruhan, mulai dari left ventricle
hyperthrophy (LVH), aritmia jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit
jantung kronis, yang disebabkan karena peningkatan tekanan darah, baik
secara langsung maupun tidak langsung. (Morton, 2012)
Penyakit jantung hipertensi adalah suatu penyakit yang berkaitan
dengan dampak sekunder pada jantung karena hipertensi sistemik yang lama
dan berkepanjangan. Penyakit jantung hipertensi merujuk kepada suatu
keadaan yang disebabkan oleh peningkatan tekanan darah (hipertensi).
Hipertensi yang berkepanjangan dan tidak terkendali dapat mengubah
struktur miokard, pembuluh darah dan sistem konduksi jantung. Perubahan-
perubahan ini dapat mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri
koroner, gangguan sistem konduksi, disfungsi sistolik dan diastolik miokard
yang nantinya bermanifestasi klinis sebagai angina (nyeri dada), infark
miokard, aritmia jantung (terutama fibrilasi atrium) dan gagal jantung
kongestif.

1
 2

1.1.2 Etiologi
Menurut Oman (2008), hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat
dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu :
a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak
diketahui penyebabnya. Meskipun hipertensi primer belum diketahui
dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa
faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut
adalah sebagai berikut :
1) Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang
tuanya adalah penderita hipertensi.
2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah :
a) Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat.
b) Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan).
c) Ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi
adalah:
a) Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr).
b) Kegemukan atau makan berlebihan.
c) Stress.
d) Merokok.
e) Minum alcohol.
f) Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.
1) Ginjal : Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor.
2) Vascular : Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli
kolestrol, Vaskulitis.
3) Kelainan endokrin : DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme.
4) Saraf : Stroke, Ensepalitis, SGB.
 3

5) Obat – obatan : Kontrasepsi oral, Kortikosteroid.

Menurut Mansjoer (2008), penyebab hipertensi pada orang dengan

lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan pada :
1) Elastisitas dinding aorta menurun.
2) Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
3) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4) Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karenakurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
5) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.

1.1.3 Klasifikasi
Menurut Oman (2008), secara klinis derajat hipertensi dapat
dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi dari “The Sixth Report of The
Join National Committee, Prevention, Detection and Treatment of High
Blood Pressure “ sebagai berikut :

No Kategori Sistolik(mmHg) Diastolik(mmHg)

1. Optimal <120 <80
2. Normal 120 – 129 80 – 84
3. High Normal 130 – 139 85 – 89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109
Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120
 4

1.1.4 Manifestasi Klinik

Menurut Alsagaff (2008), manifestasi klinis pada hipertensi dibedakan
menjadi dua, yaitu :
a. Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai
hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang
mencari pertolongan medis.

1.1.5 Patofisiologi
Penyulit utama pada penyakit jantung hipertensif adalah hipertrofi
ventrikel kiri yang terjadi sebagai akibat langsung dari peningkatan bertahap
tahanan pembuluh darah perifer dan beban akhir ventrikel kiri. Faktor yang
menentukan hipertrofi ventrikel kiri adalah derajat dan lamanya peningkatan
diastole. Pengaruh beberapa faktor humoral seperti rangsangan simpato-
adrenal yang meningkat dan peningkatan aktivasi system renin-angiotensin-
aldosteron (RAA) belum diketahui, mungkin sebagai penunjang saja. Fungsi
pompa ventrikel kiri selama hipertensi berhubungan erat dengan penyebab
hipertrofi dan terjadinya aterosklerosis primer.
Pada stadium permulaan hipertensi, hipertrofi yang terjadi adalah difus
(konsentrik). Rasio massa dan volume akhir diastolik ventrikel kiri meningkat
tanpa perubahan yang berarti pada fungsi pompa efektif ventrikel kiri. Pada
stadium selanjutnya, karena penyakir berlanjut terus, hipertrofi menjadi tak
teratur, dan akhirnya eksentrik, akibat terbatasnya aliran darah koroner. Khas
pada jantung dengan hipertrofi eksentrik menggambarkan berkurangnya rasio
antara massa dan volume, oleh karena meningkatnya volume diastolik akhir.
Hal ini diperlihatkan sebagai penurunan secara menyeluruh fungsi pompa
(penurunan fraksi ejeksi), peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat
sistol dan konsumsi oksigen otot jantung. Hal-hal yang memperburuk fungsi
 5

mekanik ventrikel kiri berhubungan erat bila disertai dengan penyakit

jantung koroner.
Walaupun tekanan perfusi koroner meningkat, tahanan pembuluh
koroner juga meningkat. Jadi cadangan aliran darah koroner berkurang.
Perubahan-perubahan hemodinamik sirkulasi koroner pada hipertensi
berhubungan erat dengan derajat hipertrofi otot jantung. Ada 2 faktor utama
penyebab penurunan cadangan aliran darah koroner, yaitu :
a. Penebalan arteriol koroner, yaitu bagian dari hipertrofi umum otot polos
pembuluh darah resistensi arteriol (arteriolar resistance vessels) seluruh
badan. Kemudian terjadi retensi garam dan air yang mengakibatkan
berkurangnya compliance pembuluh-pembuluh ini dan mengakibatkan
tahanan perifer;
b. Hipertrofi yang meningkat mengakibatkan kurangnya kepadatan kepiler
per unit otot jantung bila timbul hipertrofi eksentrik. Peningkatan jarak
difusi antara kapiler dan serat otot yang hipertrofik menjadi factor utama
pada stadium lanjut dari gambaran hemodinamik ini.

Jadi, faktor koroner pada hipertensi berkembang menjadi akibat

penyakit, meskipun tampak sebagai penyebab patologis yang utama dari
gangguan aktifitas mekanik ventrikel kiri. (Chang, 2009)
 6

PATHWAY

Genetik Respon neurologi terhdp

stress

Stress lingkungan Kurang terpajang

informasi

Kebiasaan hidup Insulin

Obesitas
meningkat Kurang
pengetahuan
Hipertensi primer
Merokok, alkohol,
ANSIETAS
konsumsi garam
berlebihan

Elastisitas dinding aorta Hipertrofi ventrikel kiri

menurun, katub jantung
Usia lanjut menebal dan kaku,
Terbatasnya aliran darah
kemampuan memompa
koroner
darah menurun,
hilangnya elastisitas
pembuluh darah, Iskemia miokard
meningkatnya resistensi
pembuluh darah perifer.

PENURUNAN CURAH
Hipertensi JANTUNG
sekunder
Saraf stroke,
ensephalitis, SGB Kurangnya suplai oksigen
Peningkatan ke jaringan
vaskuler serebral
Ginjal: glomurulonefritis,
piolenefritis, nekrosis Kelemahan umum
tubular akut, tumor NYERI

Vaskular: arteroklerosis, Suplai darah ke INTOLERANSI

hiperplasia, trombosis, otak menurun AKTIVITAS
aneurisma, emboli
kolesterol, vaskulitis
RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN OTAK
Kelainan, DM,
hipertiroidisme,
hipotiroidisme (Chang, 2009)
 7

1.1.6 Komplikasi
Meningkatnya tekanan darah seringkali merupakan satu-satunya gejala
pada hipertensi essensial. kadang-kadang hipertensi essensial berjalan tanpa
gejala dan baru timbul gejala setelah komplikasi pada organ sasaran seperti
pada ginjal, mata,otak, dan jantung.Gejala-gejala seperti sakit kepala,
mimisan, pusing, migrain sering ditemukan sebagai gejala klinis hipertensi
essensial.
Pada survei hipertensi di Indonesia tercatat gejala-gejala sebagai berikut
: pusing, mudah marah, telinga berdengung, mimisan(jarangan), sukar tidur,
sesak nafas, rasa berat di tengkuk, mudah lelah, dan mata berkunang-kunang.
Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai adalah:
gangguan penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung,gangguan fungsi ginjal,
gangguan serebral (otak), yang mengakibatkan kejang dan pendarahan
pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran
hingga koma, sebelum bertambah parah dan terjadi komplikasi serius seperti
gagal ginjal, serangan jantung, stroke, lakukan pencegahan dan pengendalian
hipertensi dengan merubah gaya hidup dan pola makan. beberapa kasus
hipertensi erat kaitannya dengan gaya hidup tidak sehat. seperti kurang olah
raga, stress, minum-minuman, beralkohol, merokok, dan kurang istirahat.
kebiasaan makan juga perlu diqwaspadai. pembatasan asupan natrium
(komponen utama garam), sangat disarankan karena terbukti baik untuk
kesehatan penderita hipertensi. (Paula, 2009)
Menurut Alsagaff (2008), dalam perjalannya penyakit ini termasuk
penyakit kronis yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi antara
lain:
a. Stroke.
b. Gagal jantung.
c. Gagal Ginjal.
d. Gangguan pada Mata.
 8

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang untuk pasien
Hipertensi Heart Disease (HHD), yaitu :
a. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
b. Pemeriksaan retina.
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti
ginjal dan jantung.
d. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri.
e. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa.
f. Pemeriksaan; renogram, pielogram intravena arteriogram renal,
pemeriksaan fungsi.
g. Ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.
h. Foto dada dan CT scan.

1.1.8 Penatalaksanaan
Pengobatan pasien dengan penyakit jantung hipertensi terbagi dalam
dua kategori pengobatan dan pencegahan tekanan darah yang tinggi dan
pengobatan penyakit jantung hipertensi. Tekanan darah ideal adalah kurang
dari 140/90 pada pasien tanpa penyakit diabetes dan penyakit ginjal kronik
dan kurang dari 130/90 pada pasien dengan penyakit diatas. Berbagai macam
strategi pengobatan penyakit jantung hipertensi menurut Oman (2008), yaitu :
a. Pengaturan Diet
Berbagai studi menunjukkan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau
dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan bisa
memperbaiki keadaan LVH. Beberapa diet yang dianjurkan, yaitu :
1) Rendah garam,beberapa studi menunjukan bahwa diet rendah garam
dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi.Dengan
pengurangan komsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system
renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti
hipertensi.Jumlah intake sodium yang dianjurkan 50–100 mmol atau
setara dengan 3-6 gram garam per hari.
 9

2) Diet tinggi potassium,dapat menurunkan tekanan darah tapi

mekanismenya belum jelas.Pemberian Potassium secara intravena dapat
menyebabkan vasodilatasi,yang dipercaya dimediasi oleh nitric oxide
pada dinding vascular.
3) Diet kaya buah dan sayur.
4) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
5) Tidak mengkomsumsi Alkohol.
b. Olahraga Teratur
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat
untuk menurunkan tekanan darah dan dapat memperbaiki keadaan jantung.
Olaharaga isotonik dapat juga bisa meningkatkan fungsi endotel,
vasodilatasi perifer, dan mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur
selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dinjurkan
untuk menurunkan tekanan darah.
c. Penurunan Berat Badan
Pada beberapa studi menunjukkan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan LVH. Jadi penurunan berat badan adalah hal yang
sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan
(1kg/minggu) sangat dianjurkan. Penurunan berat badan dengan
menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karena
umumnya obat penurun berat badan yang terjual bebas mengandung
simpatomimetik, sehingga dapat meningkatan tekanan darah,
memperburuk angina atau gejala gagal jantung dan terjainya eksaserbasi
aritmia. Menghindari obat-obatan seperti NSAIDs, simpatomimetik, dan
MAO yang dapat meningkatkan tekanan darah atau menggunakannya
dengan obat antihipertensi.
d. Farmakoterapi
Pengobatan hipertensi atau penyakit jantung hipertensi dapat
menggunakan berbagai kelompok obat antihipertensi seperti thiazide, beta-
blocker dan kombinasi alpha dan beta blocker, calcium channel blockers,
ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker dan vasodilator seperti
 10

hydralazine. Hampir pada semua pasien memerlukan dua atau lebih obat
antihipertensi untuk mencapai tekanan darah yang diinginkan.

1.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
A. Riwayat kesehatan/perawatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit kepala
b. Riwayat penyakit sekarang
Lama menderita hipertensi, hal yang menimbulkan serangan, obat
yang pakai tiap hari dan saat serangan.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat makanan.
d. Riwayat perawatan keluarga
Adakah riwayat penyakit hipertensi pada keluarga.
e. Riwayat sosial ekonomi
Jenis pekerjaan, jenis makanan yang berhubungan dengan kenaikan
tekanan darah seperti sodium dan tingkat stressor.
B. Pemeriksaan fisik
1. Breating
Data senjang yang mungkin didapat pada sistem pernafasan dengan
hipertensi :
a. Subjektif : - pasien mengeluh sesak
b. Objektif : - frekuensi pernafasan meningkat > 20x/menit
- Kemungkinan ada obstruksi (suara nafas snoring,
gargling, strider)
- Ekspansi paru menurun
- Irama nafas cepat
- Pola nafas tidak teratur
- Nafas cuping hidung
- Penggunaan obat bantu pernafasan
- Pasien tampak sesak
 11

2. Blood
Data senjang yang mungkin didapat pada sistem kardiovaskular
dengan hipertensi adalah:
a. Subjektif : - mengeluh lemas
b. Objektif : - teraba dingin
- Sianosis
- Pucat
- CRT <2 detik
- Akral dingin
- Tekanan darah < 140/90 mmHg (TD : 100-140/<85)
- Penurunan nadi perifer
- Turgor kulit lembab
- Keluar keringat (draphoresis)
- Penurunan tekanan vena sentral
- Edema
- Peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
3. Brain
Data senjang yang mungkin didapat pada sistem neurologis dengan
hipertensi adalah:
a. Subjektif : - melaporkan nyeri kepala dan ulu hati
b. Objektif : - kesadaran menurun
- GCS menurun (nilai normal 15)
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit
- Dilatasi pupil
- Gelisah, insomnia, kontak mata yang buruk
4. Bladder
Data senjang yang mungkin didapat pada sistem perkemihan dengan
hipertensi adalah:
a. Subjektif : - pasien melaporkan penurunan jumlah urin
 12

b. Objektif : - urin output menurun (nilai normal : 0,5 – 2 ml/ kg

BB/jam)
c. Edema anasarka
d. Penurunan hematocrit (oliguria)
e. Peningkatan BB
5. Bowel
Data senjang yang mungkin didapat pada sistem pencernaan dengan
hipertensi adalah:
a. Subjektif : - mengeluh asupan makan berkurang
b. Objektif : - bising usus hiperaktif
- Mukosa tampak pucat
- Kurang nafsu makan
- Kurang minat makan
6. Bone
Data senjang yang mungkin didapat pada sistem muskuloskeletal
dengan hipertensi adalah:
a. Subketif : - pasien mengeluh lemas, letih, dan tidak nyaman saat
beraktivitas
b. Objektif : - tekanan darah yang abnormal
- perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
c. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
d. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan krisis
situasional. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan hipertensi.
 13

1.2.3 Intervensi
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Definisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
NOC:
1) Cardiac pump effectiveness.
2) Circulation status.
3) Vital sign status.
Kriteria Hasil :
1) Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi).
2) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.
3) Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites.
4) Tidak ada penurunan kesadaran.
5) AGD dalam batas normal.
6) Tidak ada distensi vena leher.
7) Warna kulit normal.
Intervensi/NIC :
Cardiac Care
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi).
2) Catat adanya distrimia jantung.
3) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput.
4) Monitor status caediovaskuler.
5) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung.
6) Monitor balance cairan.
7) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia.
8) Atur periode latihan dan istirahat.
Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
2) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri.
3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.
 14

4) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas.

5) Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung.

b. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
keruisakan sedemikian rupa. Awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir
yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan
berlangsung < 6 bulan atau > 6 bulan.
NOC :
1) Comfort level.
2) Pain control.
3) Pain level.
Kriteria Hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan).
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri).
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
5) Tanda vital dalam rentang normal.
6) Tidak mengalami gangguan tidur.
Intervensi/NIC :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
 15

3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan.
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
5) Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
7) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin.
8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9) Tingkatkan istirahat.
10) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali.

c. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
melnjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
NOC :
1) Energy conservation.
2) Activity tolerance.
3) Self care.
Kriteria Hasil :
1) Berpartisifasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR.
2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.
3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
4) Level kelemahan.
5) Sirkulasi status baik.
 16

6) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.

Intervensi/NIC :
1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan.
2) Bantu klien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau
tidur.
3) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
4) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
5) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase
akut sesuai indikasi.

d. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit.

Definisi : Perasaan yang tidak nyaman atau kekawatiran yang samar
disertai respon autonom (sumber sering idak spesifik/tidak
diketahui oleh individu). Perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
NOC :
1) Anxiety self-control.
2) Anxiety level.
3) Coping.
Kriteria Hasil :
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas.
2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk
mengontrol cemas.
3) Vital sign dalam batas normal.
4) Poster tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya kecemasan.
 17

Intervensi/NIC :
1) Lakukan pengkajian tingkat kecemasan.
2) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.
3) Dorong klien mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.
4) Dorong keluarga untuk selalu menemani klien
5) Dengarkan ungkapan klien dengan penuh perhatian.
6) Gunakan pendektan terapeutik.

e. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

hipertensi.
Definisi : Beresiko mengalami sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
NOC :
1) Circulation status.
2) Tissue Prefusion : cerebral.
Kriteria Hasil :
1) Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan tekanan
systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.
2) Tidak ada ortostatikhipertensi.
3) Komunikasi jelas.
4) Menunjukkan konsentrasi dan orientasi.
5) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Intervensi/NIC :
1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul.
2) Monitor adanya paratese.
3) Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi.
4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
6) Monitoring kemampuan BAB.
7) Kolaborasi pemberian analgetik.
 18

DAFTAR PUSTAKA

Suzanne C. Smeltzer. Brenda. E. bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan. Medikal

Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian

keperawatan. Jakarta : EGC.

Nanda NIC- NOC .2013 . Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Edisi Revisi Jilid II. Jakarta: EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi

keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC,
Jakarta.

http://askepterkini.blogspot.co.id/2014/05/laporan-pendahuluan-asuhan-
keperawatan_9355.html diakses pada tanggal 9 Januari 2018 pukul 19.22
 19

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ivan Indrawan

NIM : 2017.C.09a.0845
Ruang Praktek : ICVCU
Tanggal Praktek : 23-28 September 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 September 2019/10.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Petuk Katimpun
Tgl MRS : 24 September 2019
Diagnosa Medis : HHD (Hipertension Heart Disease)
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sakit kepala, P (bagian kepala), Q (berputar-
putar), R (nyeri dibagian kepala), S (skala nyeri 4 sedang), T (Hilang
timbul)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan dirumah ada pingsan, ada sekitar 10 menitan
pasien dibawa keluarga ke RS Doris Sylvanus Palangka Raya, pada
tanggal 24 september 2019 pasien masuk ke IGD, pasien datang
dengan keluhan muntah 5 kali sebelum sampai ke RS, pasien
mengeluh sakit nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke bahu kiri,
pasien mengatakan nyeri dada yang datang sering kambuh jika pasien
stres, nyeri dada pasien membaik saat pasien isterahat. Di IGD
diperiksa dengan hasil TD : 110/70 mmHg, N: 114 x/meni, S: 36,6 ˚C,
RR: 21 x/menit diberikan terapi infus NaCl 0,9% di tangan kanan,
injeksi Ranitidine, injeksi metopramide. Sekitar tengah malam pasien
dipindahkan ke ICVCU, di ICVCU diperiksa TD:140/70 mmHg,
 20

N:114 x/menit, S:36,5˚C, RR:22 x/menit, terpasang NaCl 0,9%

ditangan kanan 20 Tpm, dan terpasang oksigen nasal canul 3 liter

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menegatakan ada riwayat hipertensi di keluarga

GENOGRAM KELUARGA :
Ket. = laki-laki
= perempuan
= pasien
------ = tinggal serumah
= hubungan keluarga

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasein tampak lemas, kesadaran compos menthis posisi pasien
terlentang tampilan cukup rapi, terpasang O2 nasal canul 2 liter, dan
trpasang infus NaCl 0,9% ditangan kanan.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : compos methis
b. Ekspresi wajah : tampak lemas
c. Bentuk badan : sedikit gemuk
d. Cara berbaring/bergerak : terlentang
e. Berbicara : baik
f. Suasana hati : sedih
g. Penampilan : cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Baik (pasien dapat mengetahui pagi,
siang, malam)
 Orientasi Orang : Baik (pasien dapat mengenal
keluarga dan perawat)
 Orientasi Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui
dirinya sendiri berada di RS)
i. Halusinasi : Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas  Lainnya ……..
 21

k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan

orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif 
Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 88 x/mt
c. Pernapasan/RR : 21 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 156/88 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada Batang/hari
 Batuk, sejak : tidak ada
 Batuk darah, sejak : tidak ada
 Sputum, warna : tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
…….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales) 
Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

5.CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 22

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas

 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lup-lup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Nyeri akut

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (membuka mata spontan)
V : 5 (komunikasi verbal baik
M : 6 (mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15 (compos menthis)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Olfaktorius (pasien dapat mengidentifikasikan
bau-bauan)
Nervus Kranial II : Optikus (pasien dapat melihat tanpa kacamata)
Nervus Kranial III : Okulomotor (pasien dapat merespon ada
tidaknya cahaya)
Nervus Kranial IV : Troklearis (pasien dapat mengerakkan bola
mata keatas dan kebawah)
Nervus Kranial V : Trigeminus (pasien dapat merasakan nyeri)
Nervus Kranial VI : Abdusen (pasien dapat megerakan bola mata
kesamping)
Nervus Kranial VII : Fasialis (pasien dapat mengencangkan wajah)
 23

Nervus Kranial VIII : Vestibuloklearis (pasien dapat mendengarkan

orang berbicara)
Nervus Kranial IX : Glosofaringeal (pasien dapat merasakan manis,
pahit, asin)
Nervus Kranial X : Vagus (pasien mampu mengatakan iya)
Nervus Kranial XI : Aqsorgius (pasien mampu mengerakan kepala)
Nervus Kranial XII : Hipoglossus (pasien dapat menjulurkan lidah)
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep
:  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1000 ml 2 x/hr
Warna : kuning
Bau : khas urine
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
 24

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : tampak lembab
Gigi : tampak gigi lengkap tidak ada karies
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : terlihat merah, tidak ada lesi
Mukosa : lembab
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 1 x/hr Warna : kecoklatan . Konsistensi : lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus :
Nyeri tekan, lokasi :
Benjolan, lokasi :
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi ..................................................................................................
 Paralise, lokasi : tidak ada
 Hemiparese, lokasi : tidak ada
 Krepitasi, lokasi : tidak ada
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi : tidak ada
 Kekakuan, lokasi : tidak ada
 Flasiditas, lokasi : tidak ada
 Spastisitas, lokasi : tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
5 5
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas :  Ekstrimitas bawah :
5 5
 Deformitas tulang, lokasi : tidak ada
 Peradangan, lokasi : tidak ada
 Perlukaan, lokasi : tidak ada
 25

 Patah tulang, lokasi : tidak ada

Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Kosametik : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi : tidak ada
 Nodula, lokasi : tidak ada
 Vesikula, lokasi : tidak ada
 Papula, lokasi : tidak ada
 Ulcus, lokasi : tidak ada
Jaringan parut lokasi : tidak ada
Tekstur rambut : halus
Distribusi rambut ................................................................................................... : merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya .................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ............................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic

Kornea  Bening  Keruh

Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : tidak ada nyeri
 26

Keluhan Lain : tidak ada keluhan

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslaah

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi .....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Gland Penis ................................................................
Maetus Uretra .............................................................
Discharge, warna .......................................................
Srotum ...................................................................
Hernia ...................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi .....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Perdarahan ................................................................
Flour Albus .............................................................
 27

Clitoris ......................................................................
Labis ...................................................................
Uretra ...................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain ......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya ................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit,
dan ingin pulang secepatnya kerumah jika kondisi sudah membaik
2. Nutrisida Metabolisme
IMT : BB sekarang/(TB/100)
TB : 155 Cm : 56/(155/100)
BB sekarang : 56 Kg : 56/1,55
BB Sebelum sakit : 56 Kg : 36,1
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : tidak ada
 28

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 1.500 cc 1.500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

3. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidak bisa tidur dari tanggal 24/9/2019 malam
sampai tanggal 25/9/2019 siang pasien masih tidak bisa tidur

Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur

4. Kognitif :
Pasien mengerti dengan keadaanya sekarang dan tidak melakukan
kegiatan seperti biasa

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,peran) :
Gambar diri : pasien dapat mengerti keadaan saat ini
Identitas diri : pasien perempuan
Peran diri : ibu rumah tangga
Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh
Harga diri : pasien menerima keadaannya

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
 29

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit : dapat melakukan aktivitas dengan mandiri
Saat sakit : pasien masih dibantu oleh keluarga (ADLS)

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Jika ada masalah pasien menceritakan kepada keluarga

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

8. Nilai-Pola Keyakinan
Tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan dengan keyakinan

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa dayak ngaju

3. Hubungan dengan keluarga :

Selalu terjalin dengan baik

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Selama dirawat atau tindakan keperawatan yang dilakukan pasien
dapat diajak kerja sama dengan petugas kesehatan

5. Orang berarti/terdekat :
Istri dan anak-anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Beristirahat ditempat tidur

7. Kegiatan beribadah :
Pasien hanya berdoa ditempat tidur
 30

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24 September 2019 :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 14.31 x/ 10ˆ3/uL 4.50 – 11.00
HGB 11.0 g/dl 10.5 – 18.0
HCT 33.8 % 37.0 – 48.0
PLT 261 x 10ˆ3/uL 150 – 400
Glukosa sewaktu 148 < 200
Creatinin 0,82 0,7 – 1,5
Ureum 35

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Parameter Dosis Rute Indikasi

1 Inf. NaCl 0,9% 15 Tpm IV Sodium cloridi digunakan
untuk mengatasi atau
mencegah kehilangan sodium
yang disebabkan dehidrasi,
keringat berlebih atau
penyebab lainnya
2 Po. ISDN 5 mg IV Insosorbide dinitrate (ISDN)
adalah obat golongan nitrat
yang digunakan untuk
mencegah dan mengobati
angina pada penderita penyakit
jantung koroner
3 Inj. Ranitidine 50 mg IV Ranitidine adalah obat yang
dapat digunakan untuk
menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebihan di dalam lambung
4 Inj. Lovenox 2 x 50 mg IV Enoxaparin adalah obat yang
digunakan untuk mencegah
dan mengobati pembekuan
darah yang membahayakan
jiwa
 31

Palangka Raya, 25 September 2019

Mahasiswa,

Ivan Indrawan
 32

ANALISA DATA

Data subjektif dan data Kemungkinan penyebab Masalah

objektif
Ds.
- Pasien mengatakan sakit
kepala
- P : Bagian kepala
- Q : Seperti berputar-putar
- R : Nyeri dibagian kepala
- S : Skala nyeri 4 (sedang)
- T : Hilang timbul
Hipertensi
Hipertrofi ventrikel kiri
Nyeri akut
Terbatasnya aliran darah
koroner
Penurunan fraksi ejaksi

Do. Iskemia miokard

- Pasien terlihat lemas
- Pasien tampak menahan Respon neurologis terhadap
sakit stress
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis Peningkatan vaskuler serebral
- Terpasang oksigen nasal
canul 3 liter Nyeri akut
- TTV:
- TD : 156/88 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,5 ˚C
- RR : 21 x/menit

Ds.
- Pasien mengatakan tidak Sakit kepala Gangguan pola
bisa tidur tidur
Do. Respon neurologis terhadap
- Pasien tampak lemas stres
- Pasien tampak gelisah
 33

- Pasien tampak dari malam Hospitalisasi

hari sampai siang hari
masih terjaga Gangguan pola tidur
- TTV
- TD : 156/88 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,5 ˚C
- RR : 21 x/menit

Ds.
- Pasien mengatakan selalu
ditempat tidur Penurunan curah jantung Intoleransi aktivitas

Do. Kurangnya suplai oksigen ke

- Pasien tampak lelah jaringan
pasien selalu ditempat
tidur Kelemahan umum
- Terpasang oksigen nasal
canul 3 liter Intoleransi aktivitas
- ADLS: masih dibantu
keluarga
 34

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan hipertension heart disease ditandai dengan

pasien tampak lemah, pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sakit kepala ditandai dengan
pasien tampak tidak tidur pada malam hari
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien tampak berada ditempat tidur, terpasang monitor didada

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Sakura
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan hipertension heart selama 2 x 7 jam, di harapkan nyeri
disease pasien berkurang dengan kriteria hasil :
1. Sakit kepala berkurang/hilang
2. Pasien ttidak lagi tampak lemas
3. TTV dalam batas normal
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,5 – 37,5 ˚c
- H : 16 – 24 x/menit
35
Intervensi Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital pasien 1. Sebagai acuan melihat perkembangan
2. Atur posisi pasien senyaman keadaan pasien dan sebagai acuan
mungkin melakukan tindakan selanjutnya
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas 2. Supaya pasien merasa dengan posisi
dalam yang nyaman tidak menimbulkan nyeri
4. Kolaborasi dalam pemberian obat 3. Melakukan teknik relaksasi nafas dalam
supaya memberikan perasaan rileks dan
memberikan ketenangan saat nyeri
datang
4. Karena dengan memberikan obat
analgentik yang langsung dapat
meredakan dan menghilangkan rasa
nyeri karena obat cara yang efektif
ketika dengan cara lain nyeri tidak
hilang

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi pola pola tidur
berhubungan dengan sakit selama 2 x 7 jam, diharapkan masalah
kepala pasien teratasi dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat tidur
2. Pasien tampak tidak lagi gelisah
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital pasien 1. Sebagai acuan melihat perkembangan
berhubungan dengan selama 2 x 7 jam, diharapkan masalah
kelemahan umum pasien teratasi dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat beraktivitas
2. Pasien tampak tidak lemah
2. Buat lingkungan pasien lebih
tenang
3. Beritahu pasien untuk tidak
terlalu memikirkan yang membuat
pasien tidak bisa tidur
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
2. Identifikasi penghambat aktivitas
3. Bantu pasien ketika
membutuhkan bantuan
36
1. Dengan istirahat dan tidur yang cukup
memberikan pengaruh yang besar bagi
kesehatan
2. Lingkungan yang tidak berisik membuat
pasien dapat isterahat dengan baik
3. Ketenangan adalah hal yang diharapkan
pasien ketika sedang merasa sakit karena
itu berpengaruh besar terhadap pikiran
dan ketenangan jiwa
4. Obat adalah cara efektif ketika cara lain
tidak bisa, dengan pemberian obat tidur
memberikan efek tidur dan ketenangan
bagi pasien
keadaan pasien dan sebagai acuan
melakukan tindakan selanjutnya
2. Penghambat aktivitas adalah yang
mejadi masalah atau sesuatu yang
menganggu dalam beraktivis
3. Suatu bantuan yang diberikan kepada
pasien sangat dibutuhkan pasien ketika
 37

pasien tidak bisa melakukannya sendiri

 38

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Sakura
Tanda tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Rabu, 25 September 1. Mengopservasi tanda-tanda vital pasien S : Pasien mengatakan masih sakit kepala
2019 - Keadaan umum pasien tampak lemas O : - Pasien masih tampak lemas
- TD : 156/88 mmHg
- Pasien berbaring dengan posisi semi
- N : 88 x/menit
- S : 36,5˚C fowler
- RR : 21 x/menit - Pasien tampak mengikuti instruksi (Ivan Indrawan)
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
- TTV :
- Posisi tidur dengan posisi semi fowler
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - TD : 156/88 mmHg
- Pasien tampak mengikuti instruksi - N : 88 x/menit
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat
- S : 36,5 ˚c
- RR : 21 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2, dan 4
 39

Kamis, 26 September 1. Mengopservasi tanda-tanda vital pasien S : Pasien mengatakan masih sakit kepala
2019 - Keadaan umum pasien tampak masih lemas berkurang
- TD : 127/75 mmHg
O : - Pasien masih tampak masih lemas
- N : 88 x/menit
- S : 36,6˚C - Pasien berbaring dengan posisi datar
- RR : 20 x/menit - Pasien tampak mengikuti instruksi
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
- TTV : (Ivan Indrawan)
- Posisi tidur dengan posisi semi datar
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - TD : 127/75 mmHg
- Pasien mengikuti instruksi - N : 88 x/menit
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat
- S : 36,6 ˚c
- RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2, dan 4

1. Mengopservasi pola tidur pasien

Rabu, 25 September S: Pasien mengatakan tidak bisa tidur
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
2019 2. Membuat lingkungan pasien lebih tenang O: - Pasien tampak lemas
- Menjaga privasi pasien - Pasien tampak masih terjaga pada malam
- Beritahu keluarga untuk menjaga pasien hari jam tidur
cukup satu orang dan tidak berisik saat pasien
hendak tidur - Pasien tampak gelisah
(Ivan Indrawan)
3. Meberitahu pasien untuk tidak terlalu A: Masalah belum teratsi
memikirkan yang membuat pasien tidak bisa P: Lanjutkan intervensi
tidur
 40

- Pasien tampak gelisah

1. Mengopservasi pola tidur pasien

- Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur S: Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur
Kamis, 26 September 2. Membuat lingkungan pasien lebih tenang O: - Pasien tampak masih lemas sedikit
2019 - Menjaga privasi pasien - Pasien tampak tidur pada malam hari
- Beritahu keluarga untuk menjaga pasien
- Pasien tampak tidak gelisah (Ivan Indrawan)
cukup satu orang dan tidak berisik saat pasien
hendak tidur (keluarga sudah paham) A: Masalah teratasi
3. Meberitahu pasien untuk tidak terlalu P: Hentikan intervensi
memikirkan yang membuat pasien tidak bisa
- Karna pasien sudah bisa tidur
tidur
- Pasien tampak tenang

1. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien

Rabu, 25 September - Keadaan umum pasien tampak masih lemas
2019 - TD : 130/80 mmHh S: Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
- N : 80 x/menit O: - Pasien tampak masih lemas sedikit
- S : 36,6˚C - TD : 130/80 mmHh
- RR : 20 x/menit - N : 80 x/menit
2. Mengidentifikasi penghambat aktivitas - S : 36,6˚C
- Terpasang alat monitor didada - RR : 20 x/menit
3. Bantu pasien ketika membutuhkan bantuan - Pasien tampak berada ditempat tidur
- Pasien tidak bisa menjangkau benda yang
 41

jauh dari badan - Pasien masih dibantu

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

1. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien

Kamis, 26 September - Keadaan umum pasien tampak masih lemas S: Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
2019 - TD : 125/85 mmHh
O: - Pasien tampak masih lemas sedikit
- N : 80 x/menit
- S : 36,3˚C - TD : 125/85 mmHh
- RR : 20 x/menit - N : 80 x/menit
2. Mengidentifikasi penghambat aktivitas - S : 36,3˚C (Ivan Indrawan)
- Terpasang alat monitor didada - RR : 20 x/menit
3. Bantu pasien ketika membutuhkan bantuan - Pasien tampak berada ditempat tidur
- Pasien sedikit-sedikit bisa menjangkau benda - Pasien sedikit-sedikit dibantu
yang jauh dari badan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 dan 2