Anda di halaman 1dari 2

R/ LEMBAR KONSELING

Tanggal penelusuran : ……… / ………. / ……….

Nama apoteker : S.Farm.,Apt

Nb:

PERKENALAN

-Waktu konseling (5-


Perkenalan diri, Tanya
10’) & bersifat
identitas pasien
Menyapa pasien  Meminta izin konseling, tujuan konseling rahasia.
Apa yang bisa dibantu ? Ambil
-Disini / di ruang
resep / swamedikasi
konseling

MENGGALI INFORMASI INFORMASI OBAT

[ ] klarifikasi resep dan pengambil resep


Obat BSO/ kekuatan :
[ ] obat baru / [ ] refill

Alasan kedokter / gejala yang dirasakan ? Jumlah dlm R / Iterasi :

 Gejala / lokasi / pemicu Cara pemakaian


 Berapa lama :
 Sudah diobati / belum :
 Penyakit lain / terapi lain :
Alergi / intoleransi Mekanisme kerja obat
Makanan obat-obatan
b / HERBAL / SUPLEMEN
OTC
b
b b
bb b b b
ALCOHOL / ROKOK
b b b
b b b b
GAYA HIDUP (OLAHRAGA / MAKANAN ) Monitoring terapi
b b
b b
HAMIL / MENYUSUI
B
GINJAL / LIVER FAILURE
b b
b Efek samping & cara mengatasinya
b b
3 PRIME QUESTIONS
b b
b
1. Apa yg disampaikan dokter ttg obat ibu/bapak/mas/mba ?
2. Apa yg dijelaskan oleh dokter ttg cara pemakaian obat ibu/ bapak/
mas/ mba?
3. Apa ygdijelaskan oleh dokter ttg hasil yg diharapkan setelah menerima
terapi ?

Interaksi Bila Dosis Terlupa Saran Penyimpanan Terapi Non


Obat /Makanan Farmakologi

Sepertinya cukup mengenai penjeasannya untuk itu agar tidak ada poin yang terlupakan mari kita ulang kembali beberapa poiN
BILA NANTI ADA PERTANYAAN,
Konklusi
JANGAN RAGU MENGHUBUNGI APREASIASI &
APAKAH ADA PERTANYAAN
[ ] KARTU NAMA SEMOGA LEKAS
Bersama pasien mengulangi informasi ?
SEMBUH 
penting dalam 3 prime questions (3pq) [ ] KARTI MINUM OBAT

CATATAN PENILAIAN
Verbal : -penggunaan bahasa yg ramah & bersahabat -intonasi suara
Non verbal: -posture -eye contact -gaya bicara -ekspresi wajah

Core Konseling By Yusrini