POMR

NAMA : SRIWORO NOERMALIA DEWI /2019104011098(J32)

Nama :Ny.S Tanggal Periksa :11/09/2019

Jenis Kelamin :Perempuan Alamat :Lamongan

Usia : 80 thn

Pekerjaan :-

SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS: -Penurunan CVA Diagnosis CT Scan UMUM - TTv - menjelaskan bahwa
Ny.S/P/80 thn kesadaran klinik: DL - Keluhan stroke adalah suatu
- otonom -penurunan UL -02 NRM 10 - DL sindorma klinis yang
Anamnesis : terganggu kesadaran lpm - UL ditandai dengan
KU : penurunan Kesadaran - lateralisasi - otonom -Head up 30 gangguan fungsi otak
sinistra terganggu -RL 1500 fokal (atau global) yang
RPS: - Riw penyakit - lateralisasi cc/24 jam timbul mendadak dengan
(heteroanamnesis) menurut jantung sinistra - gejala-gejala yang
keterangan keluarga, - Skor Siriraj - - Riw penyakit Pemasangan berlangsung selama lebih
pasien datang dengan 1.3 jantung DK dan dari 24 jam atau lebih
keluhan penurunan -Skor Siriraj - NGT dan dapat menyebabkan
kesadaran sejak 3 mnggu 1.3 -Mobilisasi kematian tanpa adanya
yang lalu, keluhan pasien penyebab lain yang jelas
dirasakan terus menerus selain vaskuler.
dan tidak membaik, Diagnosis topis: KHUSUS - menjelaskan kepada
sebelum tidak sadar pasien Hemisfer dextra keluarga Stroke dibagi
mengeluhkan tidak dapat menjadi dua golongan
berbicara, tetapi pasien Diagnosis yaitu stroke hemoragik
masih dapat memahami etiologi: (perdarahan) yang terdiri
jika diajak berkomunikasi CVA infark dari perdarahan
dengan respon Emboli intraserebral (PIS) dan
menggerakkan kepala, dd. CVA subarachnoid (PSA) dan
anggota badan kiri Bleeding stroke iskemik (infark)
dirasakan lemah daripada -gang. yang terdiri dari
yang kanan .pasien juga Metabolisme tombotik dan emboli.
mengeluhkan terdapat luka -gang. Elektrolit - menjelaskan kepada
dipantat kiri dan kanan pasien bahwa
sejak 1 bulan yang lalu Manifestasi klinis
SMRS, BAB tidak teratur tersebut diantara lain
kadang 2 kali sehari dan adalah bagaimana
tanpa disadari oleh pasien, permulaan serangan,
BAk dipasang DK. Mual waktu serangan, adakah
muntah - peringatan sebelumnya,
adakah nyeri kepala,
RPD: adakah muntah, kejang,
Hipertensi (-), DM (+), riw penurunan kesadaran,
penyakit jantung sejak 30 bradikardi, perdarahan
thn yll. retina, serta papiledem.

RPK: -
RPSos :
Pekerjaan pasien sebagai
petani dan IRT

PEM. FISIK :
Keadaan Umum:
penururnan kesadaran
Kesadaran :
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 126/87
Nadi : 53x/ menit
Frekuensi Nafas :
18x/menit
Temperatur : 36°C

Status Generalis
Kepala/Leher
Inspeksi :anemia -, icterus -
, sianosis -, dispsneu -,
KGB –
Thorax
Paru Jantung
Inspeksi : Bentuk dada
normal, pergerakan dinding
dada simetris, retraksi -
Palpasi : krepitasi –
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara nafas
vesikuler/vesikuler
Rh -/-, Wh -/-,
S1S2 Tunggal, Murmur -,
gallop –

Abdomen
Inspeksi : Flat
Palpasi : Soepel, nyeri
tekan epigastrium -, hepar
lien tidak teraba
Perkusi : Thympani
Auskultasi : BU + N

Ekstremitas :
Inspeksi :
Deformitas(-) oedem (-)
Palpasi : Hangat, kering,
merah, CRT<2 detik

Pemeriksaan Neurologis
Kepala
Posisi : Normal
Penonjola : Tidak ada
GCS : 211

Nervus Kranialis:
 N.I (Olfaktorius) : sde
 N.II (Optikus)
Tajam Penglihatan: sde
Lapang Penglihatan:
sde/sde
Funduskopi : tde / tde

 N. III (Okulomotorius)
o Pergerakan bola
mata: sde/sde
o Pupil:bulat 3/3mm
o Reflek cahaya
Langsung +/+
Tidak langsung
+/+
o Nistagmus:tde/tde
 N.IV (Troklearis)
Posisi Bola Mata : N/N
 N.VI (Abdusen)
Pergerakan mata : sde
 N.V (Trigeminus)
N. V I : sde/sde
N. V II : sde/sde
N. V III : sde/sde
Motorik
Inspeksi: simetris
Palpasi : dbn
Mengunyah : sde
Menggigit: sde
Reflek dagu / masseter :tde
Reflek kornea: +

 N.VII (Fasialis)
Motorik:
m. frontalis : sde/sde
m. Oblik okuli :sde/sde
m. oblik oris: sde/sde
Pengecap 2/3 lidah depan :
tde

 N.VIII(Vestibulokokle
aris) : tde
 N.IX
(Glossofaringeus)
Pengecapan 1/3 (bagian
belakang): tde
Sensibilitas faring : tde

 N.X (Vagus)
Posisi arkus faring : sde
Reflek telan/ reflek
muntah: +

 N.XI (Acsessorius)
Mengangkat bahu : sde
Memalingkan kepala: sde
  N.XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah: sde
Fasikulasi: sde
Tremor : sde
Atrofi : sde

Leher
 Tanda
perangsangan
selaput otak :
Kaku kuduk :-
Kelenjar lymphe :
tidak ada pembesaran
Arteri karotis :
 Palpasi : teraba
kuat
 Auskultasi: bruit (-
)
Kelenjar gondok : tidak ada
pembesaran

Ekstremitas
Motorik : kesan
lateralisasi sinistra
Pergerakan:
Kekuatan: sde
Tonus: dex -/-sin -/-
Sensorik :
Reflek fisiologis:
 BPR: +2/ +2
 TPR: +2/ +2
 KPR: +2/ +2
 APR: +2/ +2
Reflek patologis :
 Hoffman-tromner:
-/-
 Babinski: - / -
 Chaddock: - / -
 Gordon : - / -
 Schaefer: - /-
 Oppenheim: - / -
Atrofi : Tidak ada