SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Angga Satria Wijaya

Tempat/Tgl Lahir : Talang Kelapa/06-05-2001

No. KTP/NIK KK : 1609030605010002/1609032505090029

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Sukamaju Kecamatan Banding Agung

No. Telepon/HP : 082278086269

Menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan Negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Pergururan Tinggi di
Lingkungan Kementrian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebgaimana
mestinya.

Sukamaju, 27 April 2019

Mengetahui,

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Angga Satria Wijaya

Tempat/Tgl Lahir : Talang Kelapa/06-05-2001

No. KTP/NIK KK : 1609030605010002/1609032505090029

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Sukamaju Kecamatan Banding Agung

No. Telepon/HP : 082278086269

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa Saya :

1. Menyatakan dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan pada Perguruan Tinggi dilingkungan Kementrian Perhubungan Tahun Akademik
2019/2020;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secar adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
Pola Pembibitan dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan Kementrian Perhubungan ;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada perguruan tinggi di lingkungan
Kementrian perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengkeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya penyelanggaraan akademik dan biaya permakanan sesuai dengan
ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang dibiayai Pemerintah apabila dikemudian hari
mengundurkan diri;
9. Bersedia mengikuti pendidikan di kampus yang ditentukan oleh STTD sesuai dengan program
studi yang dipilih (khusus Calon Taruna/Taruni yang memilih program studi STTD).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamaju, 27 April 2019

Mengetahui,

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angga Satria Wijaya

Tempat/Tgl Lahir : Talang Kelapa/06-05-2001

No. KTP/NIK KK : 1609030605010002/1609032505090029

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Sukamaju Kecamatan Banding Agung

No. Telepon/HP : 082278086269

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan pada perguruan tinggi di lingkungan Kementrian Perhubungan Tahun Akademik
2019/2020 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau
tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukamaju, 27 April 2019

Mengetahui,

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan

( ) ( )