LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HIPERBILIRUBIN

OLEH :

NI WAYAN MEYA WIDIANTI

NIM : P07120017185

TINGKAT 3.5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. MS DENGAN HIPERBILIRUBIN

DI RUANG PERINATOLOGI RSD MANGUSADA

TANGGAL 23 SEPTEMBER – 24 SEPTEMBER 2019

OLEH :

NI WAYAN MEYA WIDIANTI

P07120017185

TINGKAT 3.5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN HIPERBILIRUBIN

A. PENGERTIAN

Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah

berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatus. (Dorothy R. Marlon,
1998)
Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah
yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus
ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh. (Adi
Smith, G, 1988)
Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia)
yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C.
Smeltzer, 2002)
Jadi dapat disimpulkan bahwa hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar
bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum. Untuk bayi
yang baru lahir cukup bulan batas aman kadar bilirubinnya adalah 12,5 mg/dl,
sedangkan bayi yang lahir kurang bulan, batas aman kadar bilirubinnya adalah 10
mg/dl. Jika kemudian kadar bilirubin diketahui melebihi angka-angka tersebut, maka
ia dikategorikan hiperbilirubin.

B. ETIOLOGI

a. Peningkatan produksi :
 Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat
ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.
 Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
 Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang
terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .
 Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ).
 Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) ,
diol (steroid).
  Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek
meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah.
 Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.
b. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnyapada
Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.
c. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin
yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi,
Toksoplasmosis, Siphilis.
d. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.
e. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
C. PATOFISIOLOGI

Secara skematis, patofisiologi hiperbilirubin dapat digambarkan pada pathway

sebagai berikut :

Hemoglobin

Globin Hema

Bilivirdin Feco

Peningkatan destruksi eritrosit (gangguan konjugasi bilirubin/gangguan transport

bilirubin/peningkatan siklus entero hepatik), Hb dan eritrosit abnormal

Pemecahan bilirubin berlebih / bilirubin yang tidak berikatan dengan

albumin meningkat

Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar

Hepar tidak mampu melakukan konjugasi

Sebagian masuk kembali ke siklus enterohepatik

Peningkatan bilirubin unconjugned dalam darah, pengeluaran meconeum terlambat,

obstruksi usus, tinja berwarna pucat

Ikterik neonatus Icterus pada sklera, leher dan badan

peningkatan bilirubin indirek > 12 mg/dl

Indikasi fototerapi

Sinar fluorescent yang tinggi

Risiko cedera Resiko gangguan Risiko Hipovolemia Hipertermia

itegritas kulit
D. KLASIFIKASI
Terdapat dua jenis icterus menurut Mansjoer, 2002 yaitu sebagai berikut.
1. Icterus fisiologis
Icterus fisiologis memiliki karakteristik sebagai berikut:
a. Timbul pada hari kedua-ketiga
b. Kadar bilirubin indirek (larut dalam lemak) tidak melewati 12 mg/dl pada
neonates cukup bulan dan 10 mg/dl pada kurang bulan.
c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg/dl per hari.
d. Kadar bilirubin direk (larut dalam air) kurang dari 1 mg/dl
e. Gejala ikerus akan hilang pada sepuluh hari pertama kehidupan
f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis tertentu.
2. Icterus patologis
Icterus patologis memilikik karakteristik seperti berikut :
a. Icterus yang terjadi pada 24 jam pertama kehidupan.
b. Icterus dengan kadar bilirubin melebihi 12 mg/dl pada neonates cukup bulan
dan 10 mg/dl pada neonates lahir kurang bulan/premature.
c. Icterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg/dl per hari.
d. Icterus yang menetap sesudah dua minggu pertama.
e. Icterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi atau
keadaan patologis lain yang telah diketahui.
f. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg/dl.

E. GEJALA KLINIS

a. Kulit berwarna kuning sampai jingga

b. Pasien tampak lemah
c. Nafsu makan berkurang
d. Reflek hisap kurang
e. Urine pekat
f. Perut buncit
g. Pembesaran lien dan hati
h. Gangguan neurologic
i. Feses seperti dempul
j. Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
 k. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
l. Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi
baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetk atau infeksi.
m. Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3 -
4 dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.

Tabel 1. Rumus Kramer

Daerah Luas Ikterus Kadar Bilirubin

1 Kepala dan leher 5 mg %
2 Daerah 1 + badan bagian atas 9 mg %
3 Daerah 1,2 + badan bagian bawah dan 11 mg %
tungkai
4 Daerah 1,2,3 + lengan dan kaki di 12 mg%
bawah lutut
5 Daeraha 1,2,3,4 + tangan dan kaki 16 mg %

F. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan derajat ikterus, ikterus terlihat

pada sclera, tanda-tanda penyakit hati kronis yaitu eritema palmaris, jari tubuh
(clubbing), ginekomastia (kuku putih) dan termasuk pemeriksaan organ hati
(tentang ukuran, tepid an permukaan); ditemukan adanya pembesaran limpa
(splenomegali), pelebaran kandung empedu, dan masa abdominal, selaput lender,
kulit nerwarna merah tua, urine pekat warna teh, letargi, hipotonus, reflek
menghisap kurang/lemah, peka rangsang, tremor, kejang, dan tangisan melengking

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan laboratorium.
 Test Coomb pada tali pusat BBL
 Hasil positif test Coomb indirek menunjukkan adanya antibody Rh-positif,
anti-A, anti-B dalam darah ibu.
  Hasil positif dari test Coomb direk menandakan adanya sensitisasi ( Rh-
positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonatus.
 Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi incompatibilitas ABO.
 Bilirubin total.
 Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl yang
mungkin dihubungkan dengan sepsis.
 Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak boleh melebihi 5 mg/dl dalam 24
jam atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 1,5
mg/dl pada bayi praterm tegantung pada berat badan.
 Protein serum total
 Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama
pada bayi praterm.
 Hitung darah lengkap
 Hb mungkin rendah (< 14 gr/dl) karena hemolisis.
 Hematokrit mungin meningkat (> 65%) pada polisitemia, penurunan (< 45%)
dengan hemolisis dan anemia berlebihan.
 Glukosa
 Kadar dextrostix mungkin < 45% glukosa darah lengkap <30 mg/dl atau test
glukosa serum < 40 mg/dl, bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai
menggunakan simpanan lemak dan melepaskan asam lemak.
 Daya ikat karbon dioksida
 Penurunan kadar menunjukkan hemolisis .
 Meter ikterik transkutan
 Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.
 Pemeriksaan bilirubin serum
 Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4
hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
 Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-
7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis
 Smear darah perifer
 Dapat menunjukkan SDM abnormal/ imatur, eritroblastosis pada penyakit
RH atau sperositis pada incompabilitas ABO
 Test Betke-Kleihauer
 Evaluasi smear darah maternal tehadap eritrosit janin.
 b. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan
diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma.
c. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra
hepatic.
d. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar
seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu
juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tindakan umum meliputi :

1) Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil, mencegah truma
lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat
menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi.
2) Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan
kebutuhan bayi baru lahir.
3) Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan
hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari
hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
1) Menghilangkan Anemia
2) Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
3) Meningkatkan Badan Serum Albumin
4) Menurunkan Serum Bilirubin
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi
Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.
a. Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi
Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya
dengan intensitas yang tinggi akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi
menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin
 tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah
Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin.
Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme
difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke
Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam
Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery
dan Taeusch, 1984).
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar
Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat
menyebabkan Anemia.
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5
mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di
Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan
mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama
pada bayi resiko tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.
b. Tranfusi Pengganti / Tukar
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
1) Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
2) Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
3) Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
4) Tes Coombs Positif.
5) Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
6) Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
7) Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
8) Bayi dengan Hidrops saat lahir.
9) Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

1) Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap
sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
2) Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
3) Menghilangkan Serum Bilirubin
4) Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan
dengan Bilirubin
 Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera
(kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak
mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar
Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

I. KOMPLIKASI
a. Retardasi mental : kerusakan neurologist
b. Gangguan pendengaran dan penglihatan
c. Kematian.
d. Kernikterus.

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Identitas diri pasien terdiri dari nama, tempat tanggal lahir dan jenis kelamin.
Identitas penanggung jawab terdiri dari nama (ayah dan ibu), umur, agama, suku,
pendidikan, penghasilan, pekerjaan dan alamat. Identitas diri dilengkapi juga
dengan tanggal pengkajian.
2. Genogram
Merupakan silsilah keluarga yang mencakup minimal 3 generasi yang dibuat
apabila penyakit bayi memiliki hubungan dengan status / kondisi keluarga.
3. Alasan Dirawat
- Keluhan Utama
Merupakan keluhan pokok yang menjadi alasan pasien harus diberikan asuhan
keperawatan seperti contoh Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi
kedinginan atau suhu tubuh rendah.

- Riwayat Penyakit

Keadaan bayi setelah lahir yang perlu dikaji yaitu : APGAR (Appearance,
Pulse, Grimace/reflek gerak, Activity, Respiration) Score. Apgar score
dihitung pada menit ke-1 dan ke-5 untuk semua bayi, kemudian dilanjutkan
setiap 5 menit sampai menit ke-20 untuk bayi dengan score apgar dibawah 7.

Apperarance (warna kulit)

a) Jika seluruh kulit berwarna kemerahan (2)
 b) Jika kulit tubuh bayi berwarna kemerahan, tetapi tangan dan
kakinya berwarna kebiruan (1)
c) Jika seluruh kulit bayi berwarna kebiruan, keabu-abuan atau pucat
pasi (0)
Pulse ( Denyut Jantung)
a) Jika jantung bayi berdenyut setidaknya 100 kali permenit (2)
b) Jika jantung bayi berdenyut kurang dari 100 kali permenit (1)
c) Jika jantung bayi tidak berdenyut sama sekali (0)
Grimance (Reflek Gerak)
a) Jika bayi menangis, batuk, bersin dan menarik diri ketika dokter
memberikan rangsangan (2)
b) Jika bayi meringis dan menangis lemah ketika dokter memberikan
rangsangan (1)
c) Jika bayi tidak menangis/berespon sama sekali (0)
Activity (Aktivitas Otot)
a) Jika bayi menggerakkan kedua kaki dan tangnnya secara spontan
begitu lahir (2)
b) Jika bayi hanya melakukan sedikit gerakan begitu lahir (1)
c) Jika bayi tidak bergerak sama sekali begitu lahir (0)
Respirasi (Pernapasan)
a) Jika bayi langsung menangis dengan kencang dan kuat (2)
b) Jika bayi hanya merintih (1)
c) Jika bayi tidak menangis sama sekali (0)
Jika telah dilakukan penilaian apgar score, jika total score 0 – 7 dapat
dikatakan bayi normal.
Selain Apgar Score, dapat dilakukan pemeriksaan umum dan tanda tanda
vital bayi baru lahir yakni :
Pemeriksaan Umum
a. Lingkar kepala (33-35 cm)
b. Lingkar dada (30.5 – 33 cm)
c. Berat badan ( 2700 – 4000 gr)
d. Panjang kepala ke tumit (48 – 53 cm)
Tanda – tanda vital
a. Suhu (36.5 – 27 derajat celcius)
 b. Frekuensi jantung ( 100 – 160 x/mnt)
c. Frekuensi pernapasan ( 30 – 60 x/mnt)
d. Tekanan darah (tekanan darah normal kurang lebih 90/60 mmHg)
Perhatikan juga keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan
wajah, sedikit atau tidak ada bukti lemak subkutan, pada wanita klitoris
menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak
menggantung dan testis belum turun.
4. Riwayat Anak
 Riwayat dalam masa kandungan (Pre natal)
Kaji apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan atau tidak untuk
mengetahui keadaan ibu selama hamil disertai dengan kesan kehamilan,
obat-obatan yang telah diminum, imunisasi yang telah diberikan dan
penyakit yang pernah diderita ibu serta penyakit keluarga.
Kehamilan dengan resiko kengenital riwayat
persalinanpreterm(premature) Pemeriksaan kehamilan yang tidak
kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak
pada petugas kesehatan.
Riwayat natal komplikasi persalinan seperti Kala I (perdarahan
antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa), Kala II
(persalinan dengan tindakan bedar caesar, karena pemakaian obat
penenang (narkose) yang dapat menekan system pusat pernafasan.

 Riwayat penyakit sekarang (post natal)

- Kaji umur kehamilan , berlangsungnya kelahiran ( biasa/susah/dengan
tindakan apa), ditolong oleh siapa dan lamanya proses kehamilan. Disertai
dengan keadaan bayi setelah lahir dan berat badan mencakup berat badan
dan LK/LD bayi.
5. Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual dalam kehidupan sehari-hari
a. Bernafas
Bagaimana suara nafas anak, ada tidaknya kesulitan bernafas yang dialami
oleh anak, serta keluhan lain yang dirasakan anak.
b. Makan dan minum
Bagaimana kepatuhan ibu dalam memberi ASI eksklusif, pada usia berapa
bayi dan dalam bentuk apa bayi diberikan makanan pendamping. Bagaimana
 kecukupan nutrisi anak setelah diberikan PASI. Makanan apa yang paling
disukai anak. Bagaiman pola pemberian PASI pada anak.
c. Eliminasi
Bagaimana pola BAB dan BAK pad anak. Pada BAB tinjau konsistensi,
warna, bau, dan ada atau tidaknya darah. Pada BAK tinjau volume, warna,
bau.
d. Aktivitas
Apa permainan yang paling disukai pada anak, dan kapan waktu
bermainnya.
e. Rekreasi
Kemana dan kapan biasanya anak diajak berekreasi.
f. Istirahat tidur
Bagaiman pola tidur anak pada siang dan malam hari, dan berapa lama. Ada
tidaknya kesulitan tidur yang dialami oleh anak.
g. Kebersihan diri
Berapa kali anak mandi dalam 1 hari, ada membantu atau tidak. Bagaiman
dengn kebersihan kuku atau rambut.
h. Pengaturan suhu tubuh
Suhu anak diukur apakah normal, hipotermi ataukah mengalami hipertermi.
i. Rasa nyaman
Kaji kondisi dan keadaan anak saat mengobrol dengan orang lain.
j. Rasa aman
Kaji lingkungan tempat anak bermain, apakah sudah aman dari benda-benda
tajam dan berbahaya. Bagaimana pengawasan orang tua ketika anak sedang
bermain.
k. Belajar
Kaji pengetahuan orang tua dalam merawat dan mendidik anak.
l. Prestasi
Bagaimana pencapaian dan kemampuan anak mengenai tingkah laku social,
gerak motoric harus, bahasa, dan perkembangan motoric kasar.
m. Hubungan sosial anak
Bagimana hubungan anak dengan orang tua, keluarga lain serta teman-
temannya. Siapakah orang yang paling dekat dengan anak.
 n. Ibadah
Apa agama yang dianut dan bagaimana pelaksanaan ibadah yang dilakukan
oleh anak.
6. Pengawasan pada anak
Bagaimana sikap orang tua saat menghadapi anak yang sedang sakit serta
riwayat imunisasi yang telah diperoleh oleh anak mencakup BCG, DPT, Polio,
Campak, dan Hepatitis. Cantumkan pula pada usia berapa anak mendapat
imunisasi dan pada tanggal berapa diberikan.
7. Penyakit yang pernah di derita
Penyakit apa saja yang pernah dideritan oleh anak dan pada usia berapa,
kualitasnya akut apa kronis, menular atau tidak, lamanya sait serta pertolongan atau
tindakan yang diambil oleh orang tua.
8. Kesehatan lingkungan
Kaji bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anak mengenai
ketersediaan air bersih dan sanitasi/ventilasi rumah.
9. Perkembangan anak (0-6 tahun)
a) Buat daftar kemampuan yang harusnya sudah dicapai oleh anak sesuai yang
didasarkan atas usia anak mengenai personal social, gerakan motoric halus,
bahasa, dan perkembangan motoric kasar.
b) Kemudian bandingkan daftar yang dibuat diatas dengan kemampuan
anaksetelah diujikan.
10. Pemeriksaan fisik
a. Kesan umum
Kaji kebersihan, pergerakan dan keaktifan anak, dan status gizi anak.
b. Warna kulit
c. Suara waktu menangis
d. Tonus otot
e. Turgor kulit
f. Udema
g. Kepala
Kaji mengenai bentuk kepala, ada tidaknya lesi, kebersihan kulit kepala,
jenis rambut, tekstur rambut, warna rambut dan pertumbuhan rambut.
h. Mata
Bentuk bola mata, pergerakan, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan kornea,
sclera, bulu mata, ketajaman penglihatan, dan reflex kelopak mata.
i. Hidung
Kaji mengenai kebersihan, adanya secret, warna mukosa hidung,
pergerakan/nafas cuping hidung, juga adanya gangguan lain.
j. Telinga
Kaji kebersihan, keadaan alat pendengaran, dan kelainan yang mungkin ada.
k. Mulut
Kaji kebersihan dan daerah sekitar mulut, keadaan mukosa bibir, keadaan
gigi, keadaan lidah, keadan tenggorokan, dn kelainan yang mungkin ada.
l. Leher
Kaji adanya pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakan
leher.
m. Thoraks
Kaji mengenai bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan,
serta adanya suara nafas tambahan.
n. Jantung
Kaji bunyi serta pembesaran jantung pada anak
o. Abdomen
Kaji mengenai bentuk, adanya pembesaran organ, keadaan pusat, terabanya
skibala, adaanya massa, nyeri tekan dan nyeri lepas, distensia, dan gerak
peristaltic serta bising usus.
p. Persyarafan
Kaji reflek fisiologis atau reflek patologis yang dilakukan oleh anak
q. Ekstremitas
Kaji tentang pergerakan, kelainan bentuk, reflex lutut dan adanya edema.
r. Alat kelamin
Kaji mengenai kebersihan dan adanya lesi.
s. Anus
Kaji mengenai keadaan dan kebersihan, ada tidaknya lesi da nada tidaknya
infeksi.
 t. Antropometri
Kaji mengenai ukuran pertumbuhan anak. Berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar dada, dan lingkar lengan.
u. Gejala cardinal
Kaji tanda-tanda vital anak. Suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, dan
CRT.
11. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tambahan untuk penunjang asuhan keperawatn.
12. Hasil observasi
Tuliskan respon umum anak dengan keluarganya serta hal-hal baru yang
diberikan kepadanya, bentk interaksi kepada orang lain, cara anak
mengungkapkan keinginannya, serta kontradiksi prilaku yang mungkin
ditunjukan anak.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ikterik neonates berhubungan dengan penurunan berat badan abnormal (.7-8%

pada bayi lahir yang menyusu ASI > 15% pada bayi cukup bulan), pola makan
tidak ditetapkan dengan baik, kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin, usia
kurang dari 7 hari, keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
2) Hipertermia berhubungan dengan terpapar lingkungan panas, dehidrasi
3) Risiko hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan, evaporasi
4) Risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor elektris
(fototerapi)
5) Risiko cedera berhubungan dengan ketidaknormalan profil darah
 L. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATN

KEPERAWATAN
NO TUJUAN & RASIONAL
& DATA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
PENUNJANG
1 Ikterik neonatus Setelah dilakukan Fototerapi 1. Ikerik pada
berhubungan intervensi keperawatan Neonatus sclera dan
dengan penurunan selama … x…. maka 1. Monitor kulit bayi
berat badan ikterik neonatus ikterik pada menandakan
abnormal, pola menurun dengan sclera dan bayi
makan tidak kriteria hasil : kulit bayi mengalami
ditetapkan dengan  Kerusakan lapisan 2. Identifikasi hiperbilirubi
baik, kesulitan kulit menurun kebutuhan n
transisi ke (tida ada cairan sesuai 2. Kebutuhan
kehidupan ekstra kemerahan, tidak dengan usia cairan klien
uterin, usia kurang ada hematoma, gestasi dan meningkat
dari 7 hari, warna kulit berat badan saat terkena
keterlambatan normal) 3. Monitor paparan
pengeluaran feses  Berat badan suhu dan sinar
(mekonium) meningkat tanda vital fluorescent
 Panjang badan tiap 4 jam 3. Memantau
meningkat sekali perubahan

 Kulit kuning 4. Monitor suhu pada

menurun efek klien

 Sclera kuning samping 4. Mengetahui

menurun fototerapi efek yang

 Membran mukosa 5. Siapkan ditimbulkan

kuning menurun lampu seperti

fototerapi muntah,
 Keterlambatan
dan diare, dll
pengeluaran feses
incubator pada klien
menurun
atau kotak 5. Lampu
 Konsistensi feses
 membaik bayi fototerapi
 Frekuensi 6. Lepaskan diperlukan
defekasi membaik pakaian bayi untuk
 Peristaltik usus kecuali memecah
membaik popok kadar
 Kemampuan 7. Berikan bilirubin
menyusu penutup pada klien
membaik mata (eye 6. Pakaian bayi

 Aktivitas protect/bilib dapat

ektremitas and) pada menganggu

membaik bayi kinerja

 Respon terhadap 8. Ukur jarak terapi

stimulus sensorik antara lampu fototerapi

membaik dan yang tidak

permukaan maksimal
kulit bayi 7. Mata ditutup
9. Biarkan untuk
tubuh bayi mencegah
terpapar kerusakan
sinar jaringan
fototerapi kornea pada
secara klien akibat
berkelanjuta paparan
n sinar
10. Ganti segera fototerapi
alas dan 8. Jarak lampu
popok bayi fototerapi
jika dengan klien
BAB/BAK 30 cm atau
11. Anjurkan tergantung
ibu dari
menyusui spesifikasi
sesering lampu
 mungkin fototerapi
9. Agar kadar
bilirubin
pada tubuh
dapat
dipecah oleh
sinar
fototerapi
dengan baik
10. Agar tidak
mengakibatk
an iritasi
pada kulit
bayi
11. Intake yang
baik akan
meningkatka
n
metabolisme
pada klien
sehingga
klien tidak
mengalami
dehidrasi
2. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen 1. Untuk
berhubungan intervensi keperawatan Hipertermia mengetahui
dengan terpapar selama …x…. maka 1. Monitor apakah ada
lingkungan panas, termoregulasi membaik suhu penigkatan
dehidrasi dengan kriteria hasil : sesering suhu tubuh
 Suhu tubuh mungkin pada bayi
membaik 2. Monitor 2. Untuk
 Warna kulit pucat warna kulit mengetahui
menurun 3. Monitor perubahan
  Turgor kulit Turgor Kulit warna kulit
membaik 4. Monitor 3. Turgor kulit
Gerak bayi yang tidak
5. Berikan elastic
cairan oral menandakan
klien
mengalami
hipertermia
4. Untuk
mengetahui
keatifan bayi
5. Asupan oral
klien berupa
Asi atau susu
formula guna
meningkatkan
metabolism
sehingga
terjadi
penurunan
suhu tubuh
3. Risiko hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen 1. klien merasa
berhubungan intervensi keperawatan hipovolemia haus
dengan kekurangan selama …. X….maka 1. periksa merupakan
intake cairan, risiko hipovolemia tanda dan salah satu
evaporasi menurun dengan gejala tanda gejala
kriteria hasil : hipovolemia hipovolemia
 Turgor kulit 2. timbang bb 2. Mengetahui
meningkat 3. monitor dan
 Output urine intake dan membandin
meningkat output cairan gkan bb bayi
 berat badan 4. hitung 3. Untuk
membaik kebutuhan menjaga
  intake cairan cairan keseimbang
membaik 5. berikan an nutrisi
 suhu tubuh asupan bayi
membaik cairan oral 4. Untuk
 asupan cairan berupa asi mengetahui
meningkat atau susu jumlah

 dehidrasi formula residu dan

menurun sebagai

 membran mukosa patokan

membaik pemberian

 mata cekung intake

membaik 5. Asi atau

susu
formula
merupakan
makanan
utama bayi
klien

4. Resiko gangguan Setelah dilakukan Perawatan 1. Terapi

integritas kulit intervensi keperawatan Integritas Kulit fototerapi
berhubungan selama … x…. maka 1. Identifikasi merupakan
dengan terapi integritas kulit dan penyebab salah satu
radiasi jaringan membaik gangguan penyebab
 dengan criteria hasil : integritas gangguan
 Kerusakan kulit integritas kulit
integritas jaringan 2. Ubah posisi 2. Agar kulit
menurun (tidak tiap 2 jam bayi tidak
ada kemerahan, 3. Anjurkan iritasi dan
warna kulit meningkatka menimbulkan
normal, turgor n asupan luka
kulit membaik) nutrisi 3. Meningkatkan
4. Anjurkan asupan nutrisi
mandi dan berupa ASI
menggunakan atau susu
sabun formula akan
secukupnya meningkatkan
elasitas kulit
klien
4. Dengan mandi
maka
kelembapan
kulit akan
terjaga
5. Risko cedera Setelah dilakukan Manajemen 1. Mengetahui
berhubungan intervensi keperawatan Keselamatan kebutuhan
dengan selama … x …. maka Lingkungan keselamatan
ketidaknormalan risko cedera menurun 1. Identifikasi pasien
profil darah dengan criteria hasil : kebutuhan 2. Dalam
 Kejadian cedera keselamatan fototerapi
menurun (mis.kondisi perangkat
 Luka/lecet fisik, fungsi pelindung
menurun kognitif, yang diberikan
riwayat adalah
penyakit) biliband/
2. Gunakan penutup mata
perangkat guna
 pelindung menghindari
3. Tingkatkan cedera mata
frekuensi akibat sinar
observasi dan fototerapi
pengawasan 3. Meningkatkan
pasien, sesuai kewasdapaan
kebutuhan dan menjaga
4. Jelaskan pasien
alasan terhadap
intervensi keselamatanny
pencegahan a
ke pasien dan 4. Menjelaskan
keluarga intervensi
yang
dilakukan
penting guna
memberikan
informasi
yang detail
kepada pasien
dan keluarga
agar tidak
terjadi
kesalahpaham
an.
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat berdasarkan SIKI dan
dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur pelaksanaan.

N. EVALUASI KEPERAWATAN

1. Evaluasi formatif : merefleksikan observasi perawat dan analis terhadap klien

terhadap respon langsung dan intervensi keperawatan
2. Evaluasi sumatif : merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu
O. REFERENSI
DPP PPNI, Tim Pokja SDKI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI

DPP PPNI, Tim Pokja SLKI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta

Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI

DPP PPNI, Tim Pokja SIKI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta

Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Lia Dewi, Vivian Nanny, 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak balita. Jakarta :
Salemba Medika.

Markum, H. (1991). Ilmu Kesehatan Anak. Buku I. FKUI, Jakarta.

Muslihatum, Wafi Nur. 2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Yogyakarta :
Fitramaya.