BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis
1. Identitas
Nama : Tn. A
Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gondang Legi
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Madura
Status : Menikah
No RM : 448xxx
Tanggal Periksa : 12 Oktober 2018 pukul 09.40 WIB

2. Keluhan Utama : Mata kiri terasa panas dan tidak nyaman

3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. A datang ke Poli Mata RSUD Kepanjen dengan keluhan mata kiri
terasa panas, tidak nyaman dan terasa mengganjal. Keluhan ini dirasakan
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan tumbuh daging pada
mata kiri sejak beberapa tahun ini. Pasien juga mengeluhkan mata
berwarna kemerahan dan kadang penglihatan mata kiri tidak jelas. Pada
mata kiri tersebut tidak ada keluhan sakit, gatal, keluar kotoran,
penglihatan ganda ataupun kesulitan menggerakkan bola mata. Tidak ada
riwayat trauma atau terkena bahan kimia pada mata. Pada mata kanan
tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit serupa :-
Penyakit mata : ODS hipertensi retinopati
Hipertensi : Iya
Stroke : Iya. Rutin kontrol ke Poli Saraf
Diabetes melitus :-

19
 5. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang mengalami sakit
serupa.
6. Riwayat Kebiasaan : Aktivitas sehari-hari sebagai petani yang
banyak bekerja dibawah sinar matahari dan tempat berdebu. Makan 3
kali sehari, tidak merokok, tidak minum alkohol, konsumsi kopi namun
jarang.
7. Riwayat Pengobatan : Untuk keluhan ini belum mendapat obat
apapun. Untuk penyakit stroke nya pasien rutin berobat ke Poli Saraf, dan
sebelumnya sudah 2x berobat ke Poli Mata karena hipertensi
retinopatinya.
8. Riwayat Alergi : tidak ada alergi obat dan makanan.

3.2. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. GCS : E4 V5 M6 Compos mentis
3. Vital Sign
- TD : tidak dilakukan pemeriksaan
- Nadi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
- RR : tidak dilakukan pemeriksaan

3.3. Status Oftalmologis

OD Pemeriksaan OS

0.7 Visus Naturalis 0.4

- Visus dengan Pinhole 0.5
Tidak dilakukan Visus dengan koreksi Tidak dilakukan
N/P TIO N/P
Orthophoria Kedudukan Bola Mata Orthophoria
Pergerakan Bola Mata

Palpebra
- -
Spasme
- -
- Edema -
- -
Hiperemi
- -
- Trikiasis -
- -

20
 - Eksudasi -
Ptosis
Lagoftalmus
Massa
Konjungtiva
Konjungtiva Bulbar
- -
- Hiperemi -
- -
CI
- +, di bagian nasal,
PCI
memanjang menuju
Jaringan Fibrovaskular
kornea ( ±4 mm dari
limbus), kemerahan
-
-
-
-
Konjungtiva Fornik dan Tarsal -
-
Folikular
Pseudomembran
Membran
Kornea
Jernih Jernih
Warna
Cembung Cembung
- Permukaan -
- Berasal dari
Infiltrate
konjungtiva nasal,
Jaringan fibrovaskular
panjang ±4 mm dari
limbus
Bilik Mata Depan (COA)
Dalam Dalam
Dalam/Dangkal
- -
- Hifema -
Hipopion
Iris
Kecoklatan Kecoklatan
Warna iris
- -
Sinikia
Pupil
Bulat Bulat
Bentuk
Central Central
ө + 2 mm Letak ө + 2 mm
+ +
Diameter
Reflek cahaya pupil
Lensa
Jernih Jernih
Warna
- -

21
 Iris Shadow
tidak dilakukan Vitreus tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
tidak dilakukan Retina tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

3.4. Foto Klinis Oculi Sinistra

Keterangan :
Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang memanjang dari
konjungtiva bagian nasal menuju kornea. Panjang ±4 mm dari limbus namun
belum menutupi pupil. Berwarna kemerahan.

3.5. Resume
Tn. A datang ke Poli Mata RSUD Kepanjen dengan keluhan mata kiri terasa
panas, tidak nyaman dan terasa mengganjal. Keluhan ini dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan tumbuh daging pada mata kiri sejak beberapa
tahun ini. Pasien juga mengeluhkan mata berwarna kemerahan dan kadang
penglihatan mata kiri tidak jelas. Pada mata kiri tersebut tidak ada keluhan sakit,
gatal, keluar kotoran, penglihatan ganda ataupun kesulitan menggerakkan bola
mata. Tidak ada riwayat trauma atau terkena bahan kimia pada mata. Mata kanan
tidak ada keluhan. RPD : ODS hipertensi retinopati dan stroke. RPK disangkal.
Riwayat kebiasaan pasien bekerja sebagai petani yang sering terpapar sinar
matahari dan debu. Pemeriksaan fisik : GCS 456 dan tampak sakit ringan.
Pemeriksaan ophtalmologi : VOD 0.7 (pinhole tidak maju), VOS 0.4 (pinhole

22
0.5). pada konjungtiva bulbi tampak jaringan fibrovaskular berwarna kemerahan
campur putih, berselaput, berbentuk segitiga yang memanjang dari konjungtiva
bagian nasal menuju kornea. Panjang ±4 mm dari limbus namun belum menutupi
pupil.

3.6. Diagnosis Banding

1. Pterigium Grade III Oculi Sinistra
2. Pseudopterigium Oculi Sinistra

3.7. Pemeriksaan Penunjang

Saran pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan sonde atau uji probe

3.8. Diagnosa Kerja

Pterigium Grade III Oculi Sinistra

3.9. Penatalaksanaan
Rencana terapi :
1. Medikamentosa :
 Ocuflam ED 6 kali 1 tetes sehari OS
 Hyaloph ED 6 kali 1 tetes sehari OS
2. Operatif
Rencana eksisi pterigium dengan tekhnik Conjungtival-Limbal
Autograft (CLG)
3. Non medikamentosa :
 Memakai pelindung mata (kacamata) untuk menghindari sinar
matahari dan lingkungan yang berdebu
 Jangan mengusap atau menggaruk mata
 Kontrol rutin ke dokter mata

3.10. Prognosis
Dubia ad vitam : ad bonam
Dubia ad functionam : ad bonam
Dubia ad sanationam : ad bonam

23
 Karena pada pasien ini grade III dan belum menutupi visual aksis.
Diharapkan dengan terapi operatif dan medikamentosa yang tepat, pterigium
dapat diobati dan dicegah rekurensinya.

24