ULKUS

DIABETIKUM
 DEFINISI

• Ulkus Diabetikum adalah kerusakan Sebagian (Partial Thickness) atau

keseluruhan (Full Thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan di bawah
kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang disebabkan oleh gangguan di
saraf perifer dan otonomik.
 KLASIFIKASI
• Grade
GRADE O0 : Tidak ada luka, ditandai dengan munculnya rasa kebas
(kesemutan) dan asimptomatis
• Grade
GRADE II : Merasakan hanya sampai pada permukaan kulit

• Grade
GRADE IIII : Kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

• Grade
GRADE IIIIII : Terjadi Abses

• Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal

GRADE IV

• Grade
GRADE VV : Gangren pada seluruh bagian kaki dan tungkak
 ETIOLOGI
ETIOLOGI

Penyebab dari ULKUS DIABETIKUM meliputi (Tarwoto, 2011) :

1. Neuropati sensori perifer
2. Trauma akibat tekanan yang terus menerus pada kaki
3. Deformitas kaki
4. Iskemia
5. Pembentukan Kalus
6. Adanya Infeksi dan edema
7. Gula darah yang tinggi
8. Hiperglikemia
 MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS

• Tanda dan Gejala Ulkus Diabetikum menurut Roza et al, 2015 yaitu :
• Penurunan denyut arteri dorsalis pedis, tibialis, poplitea, kaki menjadi atrofi,
kaku, sering kesemutan, dingin, kuku menjadi tebal dan kulit menjadi kering
• Adanya eksudat atau cairan pada luka
• Adanya edema di sekitar kulit yang mengalami ulkus diabetikum.
• Terjadi inflamasi ringan, sedang, berat atau tanpa inflamasi
 FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO
• Ada beberapa factor risiko yang bisa memicu munculnya ulkus diabetikum yaitu :
• 1. Lama menderita diabetes militus > 10 tahun
• 2. Kontrol gula darah yang buruk
• 3. Usia > 60 tahun
• 4. Klien dengan obesitas
• 5. Perawatan kaki yang tidak teratur seperti tidak menjaga kebersihan kaki, kondisi kaki
dan kelembapan kaki
• 6. Kurangnya aktivitas fisik
• 7. Penggunaan alas kaki yang tidak tepat
• 8. Pengetahuan yang kurang pada klien atau keluarga
 ASUHAN
KEPERAwATAN
 PENGKAJIAN
• Identitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, Pendidikan, agama, pekerjaan, suku/bangsa,
status perkawinan, alamat, tanggal masuk, nomer registrasi
• Keluhan Utama : Berkurang atau hilangnya sensasi rasa di bagian kaki bawah atau tungkak
• Riayat Penyakit Sekarang : waktu munculnya gejala,intensitas munculnya gejala dan factor
pemicu munculnya gejala
• Riayat penyakit dahulu : Penyakit yang pernah dialami oleh klien sebelumnya dan Tindakan
atau pengobatan yang sudah pernah dilakukan sebelumnya.
• Riayat Penyakit Keluarga : adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
diabetes militus atau yang sama dengan klien
• Pola Sirkulasi : Adanya rasa kebas dan kesemutan pada ekstremitas, adanya riwayat
hipertensi, kadar gula darah yang tidak stabil
• Pola Eliminasi : Adanya polyuria, nocturia, rasa nyeri saat kencing, kesulitan berkemih, atau
munculnya ISK baru/berulang
• Pola NeuroSensori : mengalami pusing, sakit kepala, kelemahan otot, gangguan
penglihatan
• Pola Nutrisi : Menurun atau hilangnya nafsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet
DM, penurunan berat badan
• Pola Istirahat dan Tidur: Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan tidur
• Pola Interpersonal: Munculnya stres dan ansietas akibat kondisi klien
• Pola Pernapasan : Frekuensi pernapasan, adanya batuk dengan atau tanpa sputum
• Keamanan : Kulit terasa kering, gatal, adanya ulkus di kulit
• Pola Reproduksi dan Seksualitas : Impoten, keinginan seks menurun
• Pola Spiritual : Ibadah klien selama mengalami sakit
 PEMERIKSAAN
FISIK
• Keadaan Umum : Kondisi Kesadaran klien, klien biasanya mengalami kelemahan
dan sulit untuk berjalan/ bergerak
• Tanda-Tanda Vital : PengukuranTekanan darah, Nadi, Pernapasan, dan Suhu tubuh
• Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala : simetris/asimetris, kondisi rambut, adanya lesi/lebam
2. Mata : simetris/asimetris, keadaan konjungtiva,sklera dan pupil, adanya
gangguan penglihatan/tidak
3. Hidung : ada cuping hidung/tidak, sinus/tidak, adanya epistaksis/tidak, adanya
penurunan penciuman/ tidak
4. Telinga : Bentuk,letak dan ukuran telinga, adanya penurunan pendengaran/tidak,
5. Mulut dan Faring : Kondisi membrane mukosa, keadaan lidah dan gusi
6. Leher : Apakah ada pembesaran kelenjar thyroid/tidak
7. Thoraks : Pergerakan dada, pernafasan
8. Gastrointestinal : Adanya kembung,mual muntah,
9. Muskuloskeletal :
a. Adanya luka/tidak di area ekstemitas
b. Lokasi Luka
c. Grade dari luka
d. Bentuk dan Ukuran Luka
e. Bau dan eksudat dari luka
f. Kondisi vaskuler dan infeksi pada luka
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
DIAGNOSTIK
• Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/dl atau lebih
• Aseton plasma : positif secara mencolok
• Asam Lemak Bebas : Kadar Lipid dan kolestrol meningkat
• Osmolaritas Serum : Meningkat kurang dari 330 mOsm/L
 DIAGNOSA
DIAGNOSA KEPERAwATAN
KEPERAwATAN
1) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
3) Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan mual muntah
4) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
5) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
6) Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan resistesi
insulin
7) Risiko Infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
8) Risiko Hipovolemia berhubungan dengan hiperglikemia
CONTOH KASUS

Ny. K usia 51 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan badan terasa lemas, mudah Lelah dan mual setiap
makan. Klien juga mengatakan luka dikedua kaki tidak sembuh – sembuh. Saat dilakukan pemeriksaan
didapatkan oedema pada kaki kanan. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki, terdapat pus dan jaringan nefrotik
di masing – masing luka. Semua ADL dibantu karena klien merasa lemas, kelelahan dan tidak bisa berjalan
karena luka dikedua kaki.
Dari observasi vital sign didapatkan TD 130/80 mmHg, N 84x/m RR 20x/m S 37,2 C, GDA 315 gr/dl

DS : keluhan badan terasa lemas, mudah lelah dan mual setiap makan
Klien juga mengatakan luka dikedua kaki
DO : oedema pada kaki kanan
Semua ADL dibantu
Terdapat pus dan jaringan nefrotik
TD 130/80 mmHg, N 84x/m RR 20x/m S 37,2 C, GDA 315 gr/dl
 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ketidakstabilan 1. Memonitor kadar glukosa darah S : pasien mengatakan lemas berkurang, mual berkurang
Kadar Glukosa 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (misalnya
Darah  
polyuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, malaise,
  pandangan kabur dan sakit kepala) O: k/u cukup
3. memberikan asupan cairan oral Gcs 456
4. memonitor vital sign Compos mentis
5. melakukan kolaborasi dg ahli gizi: diet DM
6. melakukan kolaborasi dg tim medis dalam pemberian Ma/ mi (+) ½ porsi
terapi: TD 120/80mmHg
ondancentron 3x 4mg N 84x/m
novorapid 3x 10iu
  S 36,8 C
2JPP: 215gr/dl
Oedema kaki kanan
Ulkus di kaki
Pus berkurang
Nekrotomi (+)
 
A: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
 
P: intervensi dilanjutkan
 
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Gangguan Integritas S : pasien mengatakan lemas berkurang, mual berkurang

1. Memonitor karakteristik luka (Drainase, arna, ukuran,
Kulit  
bau)
  O: k/u cukup
2. Memonitor adanya tanda tanda infeksi
Gcs 456
3. membersihkan luka dengan cairan Nacl dan Compos mentis
nekrotomi Ma/ mi (+) ½ porsi
4. memasang balutan sesuai dengan jenis luka TD 120/80mmHg
5. melakukan kolaborasi dg tim medis: N 84x/m
metronidazole 3x 500mg S 36,8 C
2JPP: 215gr/dl
Oedema kaki kanan
Ulkus di kaki
Pus berkurang
Nekrotomi (+)
 
A: Gangguan Integritas Kulit
 
P: intervensi dilanjutkan