TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Andarias S. Kep

Tempat Praktek : Ruang Perawatan L3BD, RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo
Tanggal : 03 - 08 Desember 2018

I. BIODATA
A. Identitas Klien

1. Nama klien : Tn.”A”

2. Usia / tgl.lahir : 54 Tahun/31-08-1964
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Indonesia
6. Alamat : Palu
7. Status perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : PNS
9. No.MR. : 859876
10. Tgl Masuk RS : 18 Oktober 2018
11. Tanggal Pengkajian : 04 Desember 2018
B. Penanggung jawab

1. Nama : Ny. ”D”

2. Usia : 37 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Palu
5. Pekerjaan : IRT
6. Hubungan Dengan klien : Istri Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : Nyeri Leher

ANDARIAS S. Kep
 2. Riwayat Keluhan Utama :
Kurang lebih 1 minggu sebelum klien masuk RS, Klien
mengeluh nyeri pada area leher. Selama itu klien mengobati nyerinya
dengan pijat tradisional, Karena tidak ada perubahan dan kondisi klien
yang semakin hari semakin memburuk maka keluarga kuatir dan
memutuskan untuk membawa klien ke RSUD Ampana Sulawesi
Tengah dan dirawat selama kurang lebih 4 hari, karena lambat
mendapat penanganan akibat banyaknya pasien korban gempa Palu
maka pihak keluarga memutuskan membawa klien ke RSUD Luwuk
Sulawesi Tengah dan dirawat selama kurang lebih 1 Minggu, karena
kondisi alat yang kurang memadai maka pihak RS merujuk Klien ke
RSUP Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 18 Oktober 2018.
Pada saat dikaji tanggal 04 Desember 2018, klien mengatakan
nyeri pada area leher seperti tertusuk-tusuk pada semua area leher
yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 1-2 menit dengan Skala 4
NRS, klien mengatakan kondisi nyeri klien meningkat pada saat klien
beraktivitas misalnya miring kanan dan miring kiri, dan berkurang
pada saat klien baring dengan posisi semifowler. karena keadaan
tersebut sehingga klien tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti
biasanya yaitu PNS. Klien mengatakan sesak napas dan batuk, dan
semakin bertambah pada saat beraktivitas misalnya miring kanan dan
miring kiri. Klien sesak Napas, Klien batuk disertai sekret. Klien
mengatakan terdapat luka pada area pantat dan area kaki akibat baring
terlalu lama. Klien mengatakan buang air besar dan air kecil di tempat
tidur karena tidak mampu ke kamar mandi. Klien mengatakan
aktivitasnya di bantu keluarga. Klien terbaring di tempat tidur dan
aktivitas klien di bantu keluarga dan Perawat, Klien Lemah.
3. Diagnosa medik : Spinal Cord Injury
4. Riwayat Kesehatan Yang lalu
a) Klien pernah di rawat di RSUD Ampana Sulawesi Tengah dan
RSUD Luwuk Sulawesi Tengah.

ANDARIAS S. Kep
 b) Klien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
c) Klien pernah mendapat Transfusi darah sebanyak 4 Kantong.
d) Klien tidak mempunyai riwayat alergi.
e) Klien tidak mempunyai riwayat minum alcohol dan merokok.
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram :

G1:

G2 :

G3 :

Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan

: Klien

: Kawin

: garis keturunan
: tinggal serumah

G1 : Kakek dan Nenek dari pihak Ibu dan Bapak Klien sudah
Meninggal dan tidak diketahui faktor penyebabnya.

ANDARIAS S. Kep
 G2 :
1. Kakak Ibu klien dan Ibu Klien sudah meninggal dan
tidak diketahui faktor penyebabnya.
2. Bapak Klien dan Saudara kedua Bapak Klien sudah
meninggal dan tidak diketahui faktor penyebabnya.
3. Semua saudara Klien dalam keadaan sehat.

Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

besar Klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit.
b. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan ingin
cepat sembuh dan berharap cepat pulang.
c. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
d. Peran : Klien berperan sebagai seorang Suami.
e. Identitas diri : Klien sadar sebagai pasien yang membutuhkan
perawatan
2. Pola kognitif
a. Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
b. Klien dapat menjawab sesuai yang ditanyakan
3. Pola koping : Klien dapat mengambil keputusan tanpa dibantu
orang lain / keluarga.
4. Pola interaksi
a. Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya
b. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.
c. Klien menggunakan Bahasa Indonesia.
IV. RIWAYAT SPRITUAL
1. Klien rajin beribadah.
2. Keluarga klien sering mendoakan klien selama sakit.

ANDARIAS S. Kep
 3. Klien sering berdoa sebelum melakukan aktivitas.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda – Tanda Distres : gelisah
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia : Sesuai Dengan Usia
3. Ekspresi Wajah : Meringis, Bicara : Lancar
4. Tinggi Badan : 175 cm, Berat Badan : 50 Kg
B. Tanda – Tanda Vital
1. Suhu : 36,4 ºC
2. Nadi : 114 x / menit
3. Pernapasan : 26 x / menit
4. Tekanan Darah : 124 / 80 mmHG
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
a. Inspeksi : Septum simetris, terdapat pergerakan cuping hidung,
tidak ada polip, terdapat sekret. Terpasang Nasal
Kanul aliran 4 Liter/menit
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, Tidak ada Tumor. Terdapat
nyeri tekan pada leher
3. Dada:
a. Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara
ukuran anterior posterior dengan lateral 1: 2. terdapat
retraksi klavikula. Terpasang WSD pada thoraks
sinistra
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Bunyi lapang paru redup.
d. Auskultasi : suara napas ronkhi.
D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir lembab, arteri karotis teraba kuat.

ANDARIAS S. Kep
 2. Jantung
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6
linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri
(pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan
dengan bunyi ” Dub ”. Tidak ada mur-mur, tidak
ada bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan perut
kembung, tidak ada kelainan umbilikus
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
4. Anus : Terdapat luka tertutup perban pada area pantat.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis,
Lapang pandang 1800, pergerakan bola mata 8
arah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada
mimisan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.

ANDARIAS S. Kep
 3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di
MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari
membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (senin), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di
rumah sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 180.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil
isokor, dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam,
gerakan bola mata dan arah.
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3
depan refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara

dengan berbisik.

ANDARIAS S. Kep
 g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak
ada atropi otot, klien tidak dapat mengangkat
bahu saat di tahan.
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
Kekuatan otot 5 3
0 0
4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik.
6. Refleks : Bisep : negatif, Trisep : negatif, Patela : negatif,
Babinski : negatif.
7. Iritasi Meningen : Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di
gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke
kanan, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
3. Lutut : Tidak ada Bengkak, tidak Kaku .
4. Kaki : Udem pada kedua kaki dan terdapat luka tertutup
perban pada kedua kaki.
5. Tangan : Tidak ada bengkak,

ANDARIAS S. Kep
 terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
cabang Vascon 0,1 cc/Jam/Syreng Pump pada
tangan kanan.

I. Sistem Integumen
1. Rambut : Rambut beruban, tidak mudah di cabut, terdapat
ketombe, penyebaran merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka
Bakar.
3. Kuku : Tidak mudah patah, bersih
dan pendek, CRT 2 detik.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.
2. Suhu tubuh 36,4 ºC tidak ada keringat yang berlebihan.
3. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Terpasang Kateter
L. Sistem Reproduksi
Klien menolak untuk di kaji.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak
ada.
3. Terdapat Riwayat tranfusi darah.
VI. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 08 November 2018

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 8.72 4.00 – 10.00

ANDARIAS S. Kep
 RBC 2.75 4.00 – 6.00
HGB 7.8 12.0 – 16.0
HCT 23.7 37.0 – 48.0
MCV 86.2 80.0-97.0
MCH 28.4 26.5-33.5
MCHC 32.9 31.5-35.0
PLT 154 150-400
RDW-SD 50.4 37.0-54.0
RDW-CV 16.3 10.0-15.0
PDW 8.3 10.0-18.0
MPV 9..1 6.50-11.0
P-LCR 17.3 13.0-43.0
PCT 0.14 0.15-0.50
NRBC 0.00 0.00-99.9
NEVT 7.24 52.0-75.0
LYMPH 0.86 20.0-40.0
MONO 0.46 2.00-8.00
EO 0.13 1.00-3.00
BASO 0.03 0.00-0.10
IG 0.06 0.0-72.0
Natrium 134 136-145
Kalium 3.1 3.5-5.1
Klorida 94 97-111
Albumin 2.5 3.5 – 5.0
Foto Thoraks PA/AP pada tanggal 06 Desember 2018
1. Efusi Pleura Sinistra
2. Atelektasis Paru Sinistra

MRI C –Spine (Tanpa Kontras) pada tanggal 06 Desember 2018

ANDARIAS S. Kep
 1. Destruksi endplate inferior CV C7 disertai gambaran massa abscess
CV C7 s/d T2 suspek spondylitis
2. Bone Marrow edema CV C7 dan T1
3. MR Myelografi : tampak stenosis parsial canalis spinalis level CV C7-
T1 dan T1-T2
VII. Therapy
1. Levemir 24 Jam/Subcutan
2. ZIRD 20 mg/24 Jam/ Oral
3. Vitamin B Comp. 2 Tablet/ 8 Jam/ Oral
4. Vitamin A 6000/ 24 Jam/ Oral
5. Vip Albumin 2 Capsul/ 8 Jam/ Oral
6. Ranitidine 50 mg/ 12 Jam/ Intravena
7. Vaskon 0.1 cc/Jam/ Syreng Pump
8. Ceftriaxone 1 Gram/ 12 Jam/ Intravena
9. Curcuma 400 mg/ 8 Jam/ Oral
10. Paracetamol 500 mg/ Oral (Jika Diperluhkan)

ANDARIAS S. Kep