IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama Pasien : Tn “S”

No.Rm : 68 93 17

Ruang Rawat : Perawatan Urologi L2BD

Tgl NDX Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

11 1 09.00 1. Mengkaji keluhan pasien mengenai Rabu, 11-01-17, jam 14.00

nyeri.
januari S : klien mengatakan nyeri
H: klien mengatakan nyeri pada
2017 kedua pinggang. masi sering muncul
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
O:
dalam
H: klien mengerti dan mau - Ekspresi wajah meringis
melakukannya - Skala nyeri 5(0-10)
3. Mengobservasi tanda-tanda vital - Ttv
H: TD=120/70 mmHg, TD: 120/80mmHg
o
N=88X/menit, S=36,5 c, P= N :80x/menit
18X/menit
P :20x/menit
4. Memberikan posisi nyaman kepada
A: gangguan rasa nyaman
pasien.
nyeri
H: Klien nyaman dengan posisi
P: lanjutkan intervensi
terlentang
1. Mengkaji keluhan pasien
5. Mengevaluasi efektivitas analgesik
mengenai nyeri.
H: klien mengatakan nyeri
2. Mengajarkan teknik
berkurang setelah diberi duragesic
relaksasi nafas dalam
patch
3. Mengobservasi tanda-
tanda vital
4. Mengevaluasi efektivitas
analgesic

Setyana Kondo La’bi

 2 1. Menganjurkan kepada klien Rabu, 11-01-17, jam 14.00
untuk melakukan aktivitas sesuai
S: klien mengatakan tidak
dengan kemampuanya.
bisa beraktivitas.
H: klien mengerti dan mau
melakukannya. O: - klien tampak lemah
2. Mengobservasi TTV sebelum
- Klien dibantu oleh
dan sesudah aktivitas.
keluarganya.
H: TTV:
 TD: 120/70 mmHg A: Intoleransi aktivitas
 N : 88x/menit
P: lanjutkan interrvesi
 P :18 x/menit
1,2,3,4 dan 5
 S :36,6°C
3. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang, batasi
pengunjung.
H: klien nyaman dengan
lingkungan yang tenang.
4. Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup.
H: Klien mengerti dan mau mau
melakukannya.
5. Menganjurkan keluarga klien
untuk selalu mendampingi klien.
H: keluarga selalu memdapingi
klien

Setyana Kondo La’bi

 3 1. Mengkaji dan dokumentasikan Rabu, 11-01-17, jam 14.00
tingkat kecemasan pasien
H: klien mengatakan kwatir S: klien masi sering
dengan kondisinya
2. Mengkaji untuk factor budaya memikirkan penyakitnya
yang menjadi penyebab ansietas
H: klien mengatakan takut O:
penyakitnya tidak bisa
disembuhkan  Klien tampak gelisah
3. Menjelaskan kepada pasien
tentang gejala dan akibat A: ansietas
kecemasan
H: klien mengerti P: lanjutkan intervensi
4. Menjelaskan kepada keluargan
cara mengalihkan kecemasan 1. Mengkaji dan
klien dokumentasikan
H: keluarga klien mengerti tingkat kecemasan
pasien
2. Mengkaji untuk factor
budaya yang menjadi
penyebab ansietas
3. Menjelaskan kepada
keluargan cara
mengalihkan
kecemasan klien

Setyana Kondo La’bi

 12 1 09.00 1. Mengkaji keluhan pasien mengenai kamis, 12-01-17, jam 21.00
nyeri.
januari S : klien mengatakan nyeri
H: klien mengatakan nyeri pada
2017 kedua pinggang. masi sering muncul
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
O:
dalam
H: klien mengerti dan mau - Ekspresi wajah meringis
melakukannya - Skala nyeri 4(0-10)
3. Mengobservasi tanda-tanda vital - Ttv
H: TD=120/80 mmHg, TD: 120/80mmHg
o
N=80X/menit, S=36,5 c, P= N :80x/menit
20X/menit
P :20x/menit
4. Memberikan posisi nyaman kepada
S :36,5°C
pasien.
A: gangguan rasa nyaman
H: Klien nyaman dengan posisi
nyeri
terlentang
P: lanjutkan intervensi
5. Mengevaluasi efektivitas analgesik
H: klien mengatakan nyeri 1. Mengkaji keluhan pasien
berkurang setelah diberi duragesic mengenai nyeri.

patch 2. Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam
3. Mengobservasi tanda-
tanda vital
4. Mengevaluasi efektivitas
analgesic

Setyana Kondo La’bi

 2 1. Menganjurkan kepada klien Rabu, 11-01-17, jam 14.00
untuk melakukan aktivitas
S: klien mengatakan masih
sesuai dengan kemampuanya.
belum bisa beraktivitas.
H: klien mengerti dan mau
melakukannya. O: - klien tampak lemah
2. Mengobservasi TTV sebelum
-klien dibantu
dan sesudah aktivitas.
keluarganya
H: TTV:
 TD: 120/80 mmHg A: Intoleransi Aktivitas
 N : 88x/menit
P: lanjutkan interrvesi
 P :20 x/menit
1,2,3,4 dan 5
 S :36,5°C
3. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang, batasi
pengunjung.
H: klien nyaman dengan
lingkungan yang tenang.
4. Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup.
H: Klien mengerti dan mau mau
melakukannya.
5. Menganjurkan keluarga klien
untuk selalu mendampingi
klien.
H: keluarga selalu memdapingi
klien

Setyana Kondo La’bi

 3 1. Mengkaji dan dokumentasikan Rabu, 11-01-17, jam 14.00
tingkat kecemasan pasien
H: klien mengatakan kwatir S: klien masi sering
dengan kondisinya
2. Mengkaji untuk factor budaya memikirkan penyakitnya
yang menjadi penyebab ansietas
H: klien mengatakan takut O:
penyakitnya tidak bisa
disembuhkan  Klien tampak gelisah
3. Menjelaskan kepada pasien
tentang gejala dan akibat A: ansietas
kecemasan.
H: klien mengerti P: lanjutkan intervensi
4. 4. Menjelaskan kepada keluargan
cara mengalihkan kecemasan klien 4. Mengkaji dan
H: keluarga klien mengerti dokumentasikan
tingkat kecemasan
pasien
5. Mengkaji untuk factor
budaya yang menjadi
penyebab ansietas
6. Menjelaskan kepada
keluargan cara
mengalihkan
kecemasan klien

Setyana Kondo La’bi

 13 1 09.00 1. Mengkaji keluhan pasien mengenai kamis, 13-01-17, jam 21.00
nyeri.
januari S : klien mengatakan nyeri
H: klien mengatakan nyeri payudara
2017 sebelah kiri masi sering muncul
P=benjolan dan luka pada payudara
O:
Q= seperti ditusuk-tusuk
R=payudarra sebelah kiri - Ekspresi wajah meringis
S=4(0-10) - Skala nyeri 3(0-10)
T= 2-4 menit - Ttv
1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas TD: 120/80mmHg
dalam N :80x/menit
H: klien mengerti dan mau
P :20x/menit
melakukannya
A: gangguan rasa nyaman
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
nyeri
H: TD=120/80 mmHg,
P: lanjutkan intervensi
N=80X/menit, S=36,5oc, P=
5. Mengkaji keluhan pasien
20X/menit
mengenai nyeri.
3. Memberikan analgesik tepat waktu
6. Mengajarkan teknik
H: klien di berikan duragesic patc
relaksasi nafas dalam
12,5/ 3hari
7. Mengobservasi tanda-
4. Mengevaluasi efektivitas analgesik
tanda vital
H: klien mengatakan nyeri
8. Mengevaluasi efektivitas
berkurang setelah diberi duragesic
analgesik
patch

Setyana Kondo La’bi

 2 1. Mengkaji respon klien terhadap Rabu, 11-01-17, jam 14.00
tubuhnya
S: klien mengatakan malu
H: klien mengatakan malu
dengan kondisinya
dengan kondisinya
2. Mendiskusikan dengan klien O: klien tampak malau
atau orang terdekat respon klien
dengan kondisinya
terhadap penyakitnya.
A: gangguan body image
H: klien malu jika penyakitnya
di ketahui orang lain P: lanjutkan interrvesi
3. Menjelaskan tentang pengobatan
1,2,3,4 dan 5
dan perawatan yang dilakukan
H: klien mengerti
4. Memberikan dukungan emosi
klien.
H: klien menerimanya
5. Menganjurkan keluarga klien
untuk selalu mendampingi klien.
H: keluarga selalu memdapingi
klien

3 1. Mengkaji dan dokumentasikan Rabu, 11-01-17, jam 14.00

tingkat kecemasan pasien
H: siap menghadapi kondisinya S: klien mengatakan siap
kedepan
2. Mengkaji untuk factor budaya menghadpi penyakitnya
yang menjadi penyebab ansietas
H: klien mengatakan yakin akan O:
baik baik
3. Menjelaskan kepada pasien  Klien tampaklebih
tentang gejala dan akibat
kecemasan tenang
H: klien mengerti
4. Menjelaskan kepada keluargan A: masalah teratasi
cara mengalihkan kecemasan
klien P: pertahankan intervensi
H: keluarga klien mengerti

Setyana Kondo La’bi

 7. Mengkaji dan
dokumentasikan
tingkat kecemasan
pasien
8. Mengkaji untuk factor
budaya yang menjadi
penyebab ansietas
9. Menjelaskan kepada
keluargan cara
mengalihkan
kecemasan klien

Setyana Kondo La’bi