KUESIONER RISK MANAGEMENT

Petunjuk pengisian:

Jawablah pertanyaan dibawah ini yang berkaitan dengan risk management (manajemen resiko).

Berilah tanda (X) pada kolom yang berisi pilihan Ya/ Tidak dan jawablah pertanyaan dikolom

sampingnya sesuai dengan pilihan jawaban yang dipilih!

Aspek yang Pertanyaan Ya Tidak Jika Ya, dalam Jika Tidak,

dinilai bentuk Apa? Mengapa?
Ketepatan 1. Apakah pasien
identifikasi diidentifikasi
pasien menggunakan dua
identitas pasien?

2. Apakah pasien
diidentifikasi
sebelum pemberian
obat, darah atau
produk darah?

3. Apakah pasien
diidentifikasi
sebelum mengambil
darah dan spesimen
lain untuk
pemeriksaan klinis?

4. Apakah pasien
diidentifikasi
sebelum pemberian
pengobatan dan
tindakan/ prosedur?

5. Apakah ada
kebijakan tentang
pelaksanaan
identifikasi pasien?

Komunikasi 6. Apakah perintah lisan

yang efektif dan melalui telepon
 maupun hasil
pemeriksaan
dituliskan secara
lengkap oleh
penerima perintah?

7. Apakah perintah lisan

dan melalui telepon
atau hasil
pemeriksaan secara
lengkap dibacakan
kembali oleh
penerima perintah?
8. Apakah perintah atau
hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh
individu yang
memberi perintah?

9. Apakah ada kebijakan

terhadap komunikasi
via telepon?

Peningkatan 10. Apakah ada kebijakan

keamanan obat tentang proses
yang perlu identifikasi, lokasi
diwaspadai dan pemberian label,
(High-alert dan penyimpanan
medications) obat-obat yang perlu
diwaspadai?

11. Apakah dilakukan

pemberian label pada
obat dengan higt
alert?
Resiko infeksi 12. Apakah dalam
terkait pelayanan bedah
pelayanan menggunakan suatu
kesehatan tanda yang jelas dan
dapat dimengerti
untuk identifikasi
operasi dan
melibatkan pasien
dalam proses
penandaan?
 13. Apakah RS
menggunakan suatu
checklist atau proses
lain untuk
memverifikasi saat
preopresi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan
tepat pasien dan
semua dokumentasi
serta peralatan yang
diperlukan tersedia?

14. Apakah tim operasi

menerapkan dan
mencatat prosedur
“time out” sebelum
dimulai tindakan
pembedahan?

Risiko infeksi 15. Apakah ada kebijakan

terkait tentang prosedur hand
pelayanan hygiene?
kesehatan
16. Apakah prosedur
hand hygiene telah
disosialisasikan?

Resiko pasien 17. Apakah rumah sakit

jatuh menerapkan proses
assemen awal risiko
jatuh?

18. Apakah terdapat

kebijakan atau
prosedur yang
mendukung
manajemen risiko
pasien jatuh

*Kuesioner ini dibuat dengan mengadopsi sasaran keselamatan pasien oleh KARS
 Pedoman wawancara

Mengenai Risk Management Rumah Sakit

1. Apakah ada orang yang ditunjuk yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasi risk

management di rumah sakit ?

2. Apakah ada panduan untuk memastikan bahwa pasien diberi tahu sebelumnya mengenai

kemungkinan resiko pengobatan ?

3. Apakah Catatan medis dikelola secara elektronik?

4. Apakah Staf menerima pelatihan?

5. Apakah ada laporan tentang kesalahan yang dilakukan oleh staf?

6. Prosedur standar yang diterapkan untuk menganalisis penyebab dari kejadian yang

dilaporkan

7. Jika No.5 ya, apakah kejadian yang dilaporkan dianalisis secara sistematis?

8. Apakah dilakukan monitoring terhadap perubahan yang dilakukan?

Daftar pustaka:

Briner, M., Kessier, O., Pfeiffer, Y., Wehner, T., & Manser, T. (2010). Assessing hospitals'
clinicical risk management: Development of a monitoring instrument. BMC Health
Services Research , 10 (337), 1472-6963.

Manser, T., Frings, J., Heuser, G., & Dermott, F. M. (2016). The German clinical risk
management survey for hospitals: implementations levels and areas for improvement in
2015. scient direct , 114, 28-38.