PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 10.995.000,- Inventaris pada tgl.
( Sepuluh Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 10.995.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tim Mobile Klinik Kabupaten
dan Puskesmas Ke Pekon Way Tias Tanggal 18 - 19 September 2014 PPh 21 :

Berguna buat pekerjaan/keperluan :

Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

Rp. 10.995.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 Se

dr. Budi Wiyono, MH

NIP. 19700217 200012 1 001

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 10.995.000,- Inventaris pada tgl.
( Sepuluh Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 10.995.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tim Mobile Klinik Kabupaten
PPh 21 :
dan Puskesmas Ke Pekon Bandar Dalam Tanggal 25 - 26 September 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

Rp. 10.995.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 Se
 dr. Budi Wiyono, MH
NIP. 19700217 200012 1 001

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 5.130.000,- Inventaris pada tgl.
( Lima Juta Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 5.130.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tim Mobile Klinik Kabupaten
dan Puskesmas Ke Suka Mulya Tanggal 09 - 10 Oktober 2014 PPh 21 :

Berguna buat pekerjaan/keperluan :

Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

Rp. 5.130.000,-

Krui, Oktober 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 Se

dr. Budi Wiyono, MH

NIP. 19700217 200012 1 001

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 5.215.000,- Inventaris pada tgl.
( Lima Juta Dua Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 5.215.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tim Mobile Klinik Kabupaten
PPh 21 :
dan Puskesmas Ke Pekon Pemancar Pemangku Kayu Lana Tanggal 20 - 21
Oktober 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

Rp. 5.215.000,-

Krui, Oktober 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 Se

dr. Budi Wiyono, MH

NIP. 19700217 200012 1 001

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 4.570.000,- Inventaris pada tgl.
( Empat Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 4.570.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tim Mobile Klinik Kabupaten
dan Puskesmas Ke Pekon Lok Kec. Pulau Pisang Tanggal 17 - 18 November PPh 21 :
2014
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

Rp. 4.570.000,-

Krui, November 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16.19 Tanggal 5 Septem

dr. Budi Wiyono, MH

NIP. 19700217 200012 1 001

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 4.570.000,- Inventaris pada tgl.
( Empat Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 4.570.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tim Mobile Klinik Kabupaten
dan Puskesmas Ke Pekon Suka Dana Kec. Pulau Pisang Tanggal PPh 21 :
17 - 18 November 2014
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.19.5.2.2.15.01

Rp. 4.570.000,-

Krui, November 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16.19 Tanggal 5 Septem

dr. Budi Wiyono, MH

NIP. 19700217 200012 1 001

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 10.995.000,-

Rp. 10.995.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 September 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 10.995.000,-

Rp. 10.995.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 September 2014
 Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 5.130.000,-

Rp. 5.130.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 September 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

 Pajak Upah Jumlah Bersih
Rp. 5.215.000,-

Rp. 5.215.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16.19.5.2. Tanggal 5 September 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 4.570.000,-

Rp. 4.570.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16.19 Tanggal 5 September 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 4.570.000,-

Rp. 4.570.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16.19 Tanggal 5 September 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk b
Uang Sejumlah Rp. 195.000,- Inventaris pada tgl.
( Seratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 195.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
BBM : Krui Bengkunat Belimbing PP Tanggal 18 - 19 September Tahun 2014
PPh 21 :

PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal di Pekon Way Tias
PPh 23 :
Tanggal 18 - 19 September 2014
Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01
Rp. 195.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berda
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 J

Abdul Kodir

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk b
Uang Sejumlah Rp. 195.000,- Inventaris pada tgl.
( Seratus sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 195.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
BBM : Krui Bengkunat Belimbing PP Tanggal 25 - 26 September Tahun 2014
PPh 21 :

PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal di Pekon Bandar Dalam
PPh 23 :
Tanggal 25 - 26 September 2014
Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01
Rp. 195.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berda
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16. 15.5.2.Tanggal 17 J
 Abdul Kodir

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 195.000,-

Rp. 195.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 195.000,-

Rp. 195.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 15.5.2.Tanggal 17 Januari 2014
Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 5.000.000,- Inventaris pada tgl.
( Lima Juta Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 5.000.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Ongkos Ojek Motor Puskesmas Bengkunat Belimbing Ke Pekon Way Tias
PPh 21 :
( PP ) Tanggal 18 - 19 September 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp. 5.000.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Ja

Mat Sakirin

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 5.000.000,- Inventaris pada tgl.
( Lima Juta Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 5.000.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Ongkos Ojek Motor Puskesmas Bengkunat Belimbing Ke Pekon
PPh 21 :
Bandar Dalam ( PP ) Tanggal 25 - 26 September 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp. 5.000.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Ja
 Mat Sakirin

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 5.000.000,-

Rp. 5.000.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 5.000.000,-

Rp. 5.000.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014
Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp1.250.000.000,- Inventaris pada tgl.
( Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp1.250.000.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Ongkos Ojek Barang PMT, BHBS dan Obat-obatan Dari Puskesmas Bengkunat
PPh 21 :
Belimbing Ke Pekon Way Tias Tanggal 18 September 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp1.250.000.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Ja

Sodikin

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 1.250.000,- Inventaris pada tgl.
( Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 1.250.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Ongkos Ojek Barang PMT, BHBS dan Obat-obatan Dari Puskesmas Bengkunat
PPh 21 :
Belimbing Ke Pekon Bandar Dalam Tanggal 25 September 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp. 1.250.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Ja
 Sodikin

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp1.250.000.000,-

Rp1.250.000.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 1.250.000,-

Rp. 1.250.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014
Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 400.000,- Inventaris pada tgl.
( Empat Ratus Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 400.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Ongkos Perahu PP ke Pekon Way Tias ( PP ) Tanggal 18 - 19 September 2014
PPh 21 :

PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp. 400.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Ja

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp. 400.000,- Inventaris pada tgl.
( Empat Ratus Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 400.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Ongkos Perahu PP ke Pekon Bandar Dalam ( PP ) Tanggal 25 - 26
PPh 21 :
September 2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.11.02

Rp. 400.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Ja
 Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,
Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 400.000,-

Rp. 400.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 400.000,-

Rp. 400.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014
Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk b
Uang Sejumlah Rp. 450.000,- Inventaris pada tgl.
( Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 450.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Biaya Penginapan 1 malam di Pekon Way Tias Tanggal 18 - 19 September 2014
PPh 21 :

PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp. 450.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berda
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 J

Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat. Lem

TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : / /2014

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk b
Uang Sejumlah Rp. 450.000,- Inventaris pada tgl.
( Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp. 450.000,- PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Biaya Penginapan 1 Malam di Pekon Bandar Dalam Tanggal 25 - 26 September
PPh 21 :
2014
PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Pelayanan Kesehatan Daerah Terpencil dan Tertinggal
PPh 23 :

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.19.52.2.15.01

Rp. 450.000,-

Krui, September 2014

Yang Menerima Pengeluaran/Pembelian dilakukan berda
Pembayaran, DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Angga
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 J
 Yang Menerima Barang/ Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,
Memeriksa Pekerjaan Tersebut Diatas,

Bambang Purwanto, SKM, M.Kes Ronald

NIP. 19591224 198402 1 002 NIP. 19820611 200902 1 002
 C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 450.000,-

Rp. 450.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014

Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________

C.5
AH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp. 450.000,-

Rp. 450.000,-

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014
No : 1.02.1.02.01.16. 19.5.2.Tanggal 17 Januari 2014
Nama dan Alamat Pengirim,

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat.

TAHUN ANGGARAN : 2019 No. : / /2019

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan KPB Barang-barang termaksud telah masuk bu
Uang Sejumlah Rp 1,260,000 Inventaris pada tgl.
(Satu juta dua ratus enam puluh ribu rupiah) Jumlah Kotor Pajak Upah
Rp 1,260,000 PPN :
Yaitu Untuk Pembayaran :
Belanja Konsumsi Snack Kegiatan sosialisasi senam Germas
Puskesmas Pulau Pisang bulan Juni Tahun 2019 PPh 21 :

PPh 22 :
Berguna buat pekerjaan/keperluan :
Bantuan Operasional Kesehatan
PPh 23 :

P.Daerah :
Kode Rekening : 1.02.01.35.04.5.2.2.30.01
Rp 1,260,000 Rp 1
5.2.2.11.02
Pulau Pisang, 2019
Yang Menerima Pembayaran, Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdas
DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggar
No : 1.02.01.35.04.5.2.Tanggal 04 Januari

Maria

Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Tedi Zadmiko, SKM, MM Efriza Yohanes, Amd.Keb

NIP. 19790424 199803 1 001 NIP. 19780417 200604 2 015
 C.5
H KABUPATEN PESISIR BARAT

Lembar Ke : I/II/III/IV/V/VI
A.2

KETERANGAN

Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /

Pajak Upah Jumlah Bersih

Rp 1,134,000

126,000

Rp 126,000 Rp 1,134,000

Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :

DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2019
No : 1.02.01.35.04.5.2.Tanggal 04 Januari 2019

PPTK,
Kabid Kesehatan Masyarakat

Suswandi, SKM
NIP. 19701112 199302 1 002