M-403.83.

82-12
Revisi 0

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Telp. (031)3951239 Gresik

VISUM et REPERTUM JENASAH

Nomor:

PRO JUSTITIA.

PENDAHULUAN
Berhubungan dengan adanya surat permintaan Visum et Repertum Jenasah tertanggal--------------
16 Agustus 2017 Nomor B/154/VIII/2017/LANTAS-----------------------------------------------------
Dari saudara Supriyono, SH Inspektur Polisi Satu / NRP 63060639------------------------------------
Jabatan a.n Kepala Satuan Lalu Lintas Kanit Laka Polres Gresik---------------------------------------
Yang kami terima di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik pada----
tanggal 16 Agustus 2017 Pukul 21.30 WIB----------------------------------------------------------------
Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H.Soeroto Hadisoemarto Sp.F (K) S.H-----
Sebagai Dokter Pemerintah pada RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik telah---------------------------
Melakukan pemeriksaan pada tanggal 16 Agustus 2017 pukul 21.45 WIB ----------------------------
Di Kamar mayat Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Ibnu Sina KABUPATEN GRESIK--------
Terhadap jenazah yang menurut surat tersebut diatas bernama MOH. SIDIQ MAULANA---------
Jenis kelamin laki-laki, umur 17 tahun, Bangsa Indonesia, pekerjaan pelajar, agama Islam---------
Dengan alamat Dsn. Benem Kec. Duduk Sampeyan Kab. Gresik Jawa Timur------------------------
Korban meninggal ditemukan di jalan raya desa duduk sampeyan pada tanggal 16 Agustus 2017
pukul 20.45 WIB diduga jenazah akibat kecelakaan lalu lintas------------------------------------------
Jenazah dibawa ke Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gresik
oleh Polisi Bernama AIPTU Wiji Mulyono, SH NRP 75010491----------------------------------------
Pada tanggal 16 Agustus 2017 pukul 21.30 WIB ----------------------------------------------------------
Keterangan keterangan lain.-----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR .
1. Jenazah seorang laki-laki yang membujur ke arah timur diatas meja periksa, dengan
berat badan lebih kurang tujuh puluh kilogram dan panjang badan seratus enam puluh
tujuh sentimeter, keadaan gizi
cukup---------------------------------------------------------------------
2. Pakaian : Bagian atas : kaos oblong warna hitam lengan pendek------------------------
Bagian bawah : celana pendek warna kuning polos-------------------------------

1
 3. Lebam mayat ditemukan dipunggung, perut, serta
leher-----------------------------------------
4. Kaku mayat ditemukan positif---------------------------------------------------------------------
5. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------
6. Kepala :
Keadaan : Ditemukan remuk pada kepala bagian belakang----------------------------
Bentuk : Oval-------------------------------------------------------------------------------
Rambut : Warna hitam lurus. dengan panjang lebih kurang dua sentimeter--------
Dahi : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
Mata : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ---------------------------------------
Hidung : Bentuk mancung, ditemukan perdarahan pada hidung kanan dan kiri
kurang lebih tiga ratus mililiter-----------------------------------------------
Telinga : Bentuk normal, ditemukan perdarahan pada telinga kanan dan kiri
kurang lebih delapan ratus mililiter------------------------------------------
Mulut : Bentuk normal, ditemukan rahang kanan dan kiri remuk-----------------
Dagu : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ---------------------------------------
7. Leher : Bentuk normal, ditemukan bagian belakang remuk---------------------------
8. Dada : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
9. Punggung : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
10. Perut : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
11. Panggul : Bentuk normal, tidak ditemukan luka-------------------------------------------
12. Anggota gerak :
a.Atas : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
b.Bawah : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
13. Alat kelamin luar dan Dubur : Dalam batas normal----------------------------------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan penyidik ------------------------------------------------

C. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan luar yang dilakukan ditemukan remuk pada kepala bagian belakang
dan hidung masuk kedalam, ditemukan perdarahan pada hidung kanan dan kiri, ditemukan
perdarahan pada telinga kanan dan kiri dan pada mulut ditemukan remuk pada rahang kanan
dan kiri, ditemukan remuk pada leher bagian belakang----------------------------------------------
Dimana kelainan tersebut diatas dapat menyebabkan terjadinya kematian akibat persentuhan
dengan benda tumpul-------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah disaat menerima jabatan.-----

Gresik, 1 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa

dr. H. Soeroto Hadisoemarto, Sp. F (K), S.H

NIK. 43776 398