KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM

LAW OFFICE SELVIA AND PARTNERS

SK MENTERI HUKUM & HAM RI NO.D.4.KP.05.08.10-TH.2004
Jalan Kenangan Nomor 12B Bojonegoro, Surabaya, Jawa Timur
Telp./Fax (0353)-008481

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Hendrik Sulaiman
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jalan Melati Nomor 69 RT.04 RW.08 Desa Sambong, Bojonegoro
Pekerjaan : Kepala Desa Sambong
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini menerangkan bahwa memberikan kuasa kepada :

Nama : 1. Selvia Oktarina S.H., M.H.
2. Ocha Shianne S.H., M.H.
Keduanya adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan Advokat dan Konsultan Hukum pada “Law
OFFICE SELVIA & PARTNERS”, beralamat di Jalan Kenangan Nomor 12B, Bojonegoro,
Surabaya, Jawa Timur, yang dalam hal ini bertindak baik secara sendiri-sendiri maupun secara
bersama-sama.
Untuk selanjutnnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili dan/atau mendampingi dalam sengketa Tata Usaha
Negara (TUN) sebagai Tergugat melawan Imsriwoto yang berkedudukan di Desa Sambong, RT.002
RW.002, Kecamatan Ngasem, Kabupaten Bojonegoro selaku Penggugat mengenai Surat Keputusan
Tergugat (Kepala Desa Sambong) Nomor : 141/13/KEP/04.2012/2018 Tentang Pemberhentian
Penggugat sebagaimana tercatat dan diterima pada tanggal 3 September 2018.
Selanjutnya untuk maksud tersebut :
Penerima kuasa diberi wewenang penung untuk menghadap dan/atau mewakili Pemberi Kuasa
menghadiri dan beracara di Peradilan Tata Usaha Negara Surabaya.

Surabaya, 2 November 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Selvia Oktarina S.H., M.H. Hendrik Sulaiman

Ocha Shianne S.H., M.H.