SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar/ Diklat
Prajabatan CPNS Angkatan…Tahun 2019 pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kota Bima, Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia:

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar/Diklat Prajabatan CPNS Angkatan….. Tahun 2019 baik yang tertulis
maupun lisan;
2. Bersedia menerima sanksi ataupun dipulangkan ke instansi asal apabila melanggar
ketentuan yang berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam mengikuti Diklat;
3. Bersedia untuk di asramakan selama mengikuti Diklat;
4. Bersedia untuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila dipulangkan;
5. Bersedia dituntut secara hokum menurut peraturan per-Undang-undangan yang berlaku
apabila dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan kesediaan ini.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat saya
lakukan dengan penuh tanggung jawab.
Kota Bima, ………….. 2019
Yang membuat pernyataan

(…………………………..)
NIP.