BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini akan disajikan hasil pengamatan terhadap pasien kelolaan yang

diambil sebagai data KIN. Kasus kelolaan yang diambil terdiri dari 2 kasus

dengan masalah keperawatan dan kasus yang sama

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Tabel 3. 1
Identitas Pasien
Identitas pasien PASIEN 1 PASIEN 2
Nama Tn. P. Tn. H
No RM 058410 173713
Umur 72 tahun 36 tahun
Jenis kelamin Laki-laki Laki-laki
Status perkawinan Kawin Kawin
Pekerjaan Petani Wiraswasta
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMA
Suku Jawa Palembang
Bahasa Jawa, Indoesia Indonesia
Alamat rumah Tambah rejo, Kec. Gading Rejo, Cikareng ,talang padang
Kab. Pringsewu
Sumber biaya BPJS BPJS
Tanggal masuk RS 27 Juni 2019 04 Juli 2019
Diagnosa Medis STEMI STEMI

2. Alasan dirawat di ICU

Tabel 3. 2
Alasan dirawat di ICU
Riwayat Penyakit PASIEN 1 PASIEN 2
Alasan dirawat di ICU Pasien datang ke UGD Pasien datang ke UGD
pada tanggal 27 Juni 2019 pada tanggal 4 Juli 2019
pukul 11.00 wib pasien pukul 08.00 wib pasien
mengalami penurunan mengalami penurunan
50

STIKes Muhammadiya Pringsewu Lampung

 51

kesadaran GCS 9 kesadaran GCS 8

(E2V2M5) keluarga
mengatakan sebelumnya
pasien mengeluh nyeri
dada,nyeri semakin lama
semakin berat seperti
ditusuk-tusuk dibagian
dada sebelah kiri, nyeri
dirasakan menjalar ke bahu
dan punggung, pasien
mual, pusing dan lemah
saat dilakukan pemeriksaan
didapat skala nyeri 6
TD: 210/120 mmHg
N: 67 x/m
S: 37,0 °c
P: 35x/m
Pupil an isokor, reflek
cahaya (+), auskultasi
bunyi jantung murmur,
bunyi nafas vesikuler, tidak
terdapat edema, CRT 3
detik, Terapi yang
diberikan IVLD RL 8 tpm,
O2 RM 5 LPM, Isdn 3x1
(5mg) , Aspilet 1x1 (5mg),
Lasix (40 mg)/8jam ,
Ranitidin 2x1 (125mg) (IV)
hasil pemeriksaan EKG
menunjukan ST Elevasi,
SPO2 80%, selanjutnya
pasien dipindah keruang
ICU untuk menjalani
perawatan yang lebih
intensif
(E2V2M4) keluarga
mengatakan sebelumnya
pasien mengeluh nyeri
dada yang sangat hebat
seperti tertimpa benda berat
dibagian dada sebelah kiri
rasa lebih nyeri ketika
bernafas, nyeri menjalar ke
bahu sebelah kiri, pasien
mual, dan lemah, saat
dilakukan pemeriksan
didapat skala nyeri 7
TD: 90/60 mmHg
N: 81x/m
S: 37,5 °c
P: 30 x/m
Pupil an isokor, reflek
cahaya (+), auskultasi
bunyi jantung murmur,
bunyi nafas vesikuler,
terdapat edema di kaki kiri,
CRT 3 detik, Terapi yang
diberikan IVLD RL 8 tpm,
O2 RM 7 LPM, Isdn 3x1
(5mg) , Aspilet 1x1 (5mg),
Lasix (40 mg)/8jam ,
Ranitidin 2x1 (125mg)
(IV), hasil pemeriksaan
EKG menunjukan ST
Elevasi, SPO2 85%,
selanjutnya pasien dipindah
keruang ICU untuk
menjalani perawatan yang
lebih intensif

Riwayat penyakit dahulu Pasien mempunyai riwayat Pasien mempunyai riwayat

hipertensi, pasien hanya perokok berat dengan
berobat kedokter dan frekuensi 1 bungkus /hari.
puskes saja.

Riwayat keluarga Dalam keluarga pasien ada Tidak ada riwayat penyakit
yang memliki riwayat didalam keluarga hanya
penyakit menahun dan
saja pasien riwayat perokok
menurun yaitu ibu
kandung pasien berat.
mempunyai hipertensi

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung


3. Pengkajian Primer
Tabel 3.3
Pengkajian Primer
Tanggal/jam 28/6/2019 (07:30)
Observasi PASIEN 1
Airway Tidak terdapat sumbatan,
jalan nafas bersih, suara
nafas vesikuler.
Breathing Pasien mengalami dispnea,
terdapat otot bantu nafas,
irama pernafasan tidak
teratur, frekuensi nafas
30x/ menit, cepat dan
dangkal , SPO2 60%.
Circulation Pasien mengalami
peningkatan tekanan darah
100/70 mmHg, bibir pucat,
akral dingin, CRT 3 detik.
Nadi 60x/ menit, nadi
lemah.
Disability A (Alert) : pasien
mengalami penurunan
kesadaran.
V (Verbal) : tidak
ada respon saat memanggil
P (Pain) : ada respon saat
diberi rangsangan nyeri
U (Unresponsive) : pasien
ada respon.
GCS 9 (E:2V 2M5) , akral
hangat, pupil isokor 2 mm,
reflek cahaya (+)
Exposure Tidak tedapat jejas ataupun
luka, Pasien terlihat
memgngi dada sebelh kiri,
skala nyeri 6
Foley cateter Pasien terpasang Cateter
STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung
52
6/7/2019 (07:30)
PASIEN 2
Tidak terdapat sumbatan,
jalan nafas bersih, suara
nafas vesikuler.
Pasien mengalami dispnea,
terdapat otot bantu nafas,
irama pernafasan tidak
teratur, frekuensi nafas
36x/ menit, cepat dan
dalam, SPO2 70%.
Pasien mengalami
peningkatan tekanan darah
90/80mmHg, bibir
sianosis, akral dingin,
terdapat udem derajat 1 di
kaki sebelah kiri. CRT 3
detik. Nadi 90x/ menit,
nadi lemah.
A (Alent) : pasien
mengalami penurunan
kesadaran.
V (Verbal) : ada
respon saat memanggil
P (Pain) : tidak ada respon
saat diberi rangsangan
nyeri
U (Unresponsive) : pasien
ada respon.
GCS 8 (E:2V:2 M :4) akral
hangat, pupil isokor 2 mm,
reflek cahaya (+)
Tidak tedapat jejas
bataupun luka, Pasien
terlihat memgngi dada
sebelh kiri, skala nyeri 7
Pasien terpasang Cateter
 53

Gastrik tube (NGT) Pasien terpasang NGT Pasien terpasang NGT

untuk memberikan nurisi untuk memberikan nurisi
dan terapi obat dan terapi obat

4. Pengkajian Sekunder

Tabel 3.4

Pengkajian Sekunder

Observasi PASIEN 1 PASIEN 2

a. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan
umum

- Kesadaran Somnolen, GCS 9 Somnolen, GCS 8

- Tekanan (E2V2M5) (E2V2M4)
darah 100/90 mmHg 90/70 mmHg
- Pernafasan 30 x/m 36 x/m
- Suhu 36,6 c 36,5 c
- Nadi 60 x/m 90 x/m
- BB 70 kg 49 kg

2) Pemeriksaan
fisik
persystem
Posisi mata: simetris
a) Sistem
Kelopak mata: tidak ptosis
penglihatan dan dapat berkedip
Pergerakan bola mata: bisa
bergerak kesegala arah
Konjungtiva: an anemis
Sklera: an ikterik Pupil:
isokor, ukuran: 2 mm
Reaksi pupil pada cahaya
+/+ dapat mengecil ketika
terkena cahaya (miosis),
tidak ada tanda-tanda
radang, tidak memakai alat
bantu penglihatan dan
tidak ada keluhan pada
penglihatan.
Posisi mata: simetris
Kelopak mata: tidak
ptosis dan dapat berkedip
Pergerakan bola mata:
bisa bergerak kesegala
arah Konjungtiva: an
anemis Sklera: an ikterik
Pupil: isokor, ukuran: 2
mm Reaksi pupil pada
cahaya +/+ dapat
mengecil ketika terkena
cahaya (miosis), tidak ada
tanda-tanda radang, tidak
memakai alat bantu
penglihatan dan tidak ada
keluhan pada penglihatan.

Telinga pasien simetris/ Telinga pasien simetris/

b) Sistem sejajar antara kanan dan sejajar antara kanan dan
pendengaran kiri, adanya serumen kiri, adanya serumen
berwarna kuning, padat, berwarna kuning, padat,
fungsi pendengaran baik fungsi pendengaran baik

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 54

dan pasien tidak memakai danpasien tidak memakai

alat bantu pendengaran. alat bantu pendengaran.

c) Sistem Pasien mengalami Pasien mengalami

wicara gangguan saat berbicara, gangguan berbicara
karena mengalami karena mengalami
penurunan kesadaran penurunan kesadaran .

d) Sistem Pernafasan pasien spontan, Pernafasan pasien dalam

tidak ada suara nafas ada suara nafas vesikuler,
pernafasan
tambahan, tidak ada mengi tidak ada mengi, pasien
dan pasien tidak batuk, batuk, dibagian dada
dibagian dada tidak tidak terdapat benjolan,
terdapat benjolan, pergerakan dinding
pergerakan dinding dada simetris, dan
simetris, dan menggunakan alat bantu
menggunakan alat bantu Pernafasan oksigenRM
pernafasan oksigen RM 6 7LPM. Pernafasan = 36
LPM. Pernafasan = 30 x/m.
x/m.

e) Sistem IAPP dada: terlihat tidak IAPP dada: terlihat tidak

kardiovasku ada trauma pada bagian ada trauma pada bagian
ler dada, pergerakannya dada, pergerakannya
simetris, terdapat suara simetris, terdapat suara
jantung abnormal yaitu jantung abnormal yaitu
murmur jantung dan murmur jantung dan
terdengar hipersonor , dan terdengar hipersonor ,
tidak teraba kelainan pada dan tidak teraba kelainan
jantung. pada jantung. pasien
a. Sirkulasi perifer menggunakan alat bantu
Nadi 60 x/m, Pernafasan oksigen 7L.
irama teratur, a. Sirkulasi perifer
denyut lemah, Nadi 90 x/m, irama
tada distensi vena teratur, denyut kuat,
jugularis, ada distensi vena
temperature kulit jugularis,
hangat, warna temperature kulit
kulit pucat, hangat, warna kulit
pengisian kapiler pucat, pengisian
3 detik kapiler 3 detik
b. Sirkulasi jantung b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut Kecepatan denyut
apical, 60x/m, apical, 100x/m,
irama teratur, irama teratur, bunyi
bunyi jantung jantung abnormal,
abnomal, keluhan sesak nafas dan
mudah lelah, mudah lelah, pasien
pasien tidak nyeri tidak nyeri dada,
dada, dan terdapat dan terdapat
pembesaran pembesaran jantung
jantung.

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 55

Tidak ada tanda-tanda

f) Sistem Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial,
neurologi peningkatan intracranial, tidak ada tanda-tanda
tidak ada tanda-tanda meningen.
meningen.
Keadaan mulut pasien
g) Sistem Keadaan mulut pasien kotor, mukosa mulut bibir
kotor, mukosa mulut bibir kering, pasien tidak ada
pencernaan
kering, pasien tidak ada kesulitan menelan, bising
kesulitan menelan, bising usus 10 x/m, setiap pasien
usus 10 x/m, setiap pasien makan mual dan terasa
makan mual, tidak ada mulutnya pahit, tidak ada
luka post op. luka post op.

Tidak ada pembesaran

h) Sistem Tidak ada pembesaran getah bening.
imunologi getah bening.

Nafas pasien tidak berbau

i) Sistem Nafas pasien tidak berbau keton, pasien tidak
endokrin keton, pasien tidak tremor, tremor, tidak ada luka
tidak ada pembesaran post op, tidak ada
kelenjar tyroid. pembesaran kelenjar
tyroid.

Tidak terdapat distensi

j) Sistem Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada
urogenital kandung kemih, tidak ada keluhan nyeri tekan saat
keluhan nyeri tekan saat BAK, terdapat perubahan
BAK, terdapat perubahan warna ketika BAK efek
warna ketika BAK efek samping dari obat, pasien
samping dari obat, pasien t menggunakan kateter
menggunakan kateter. IWL BBx10 cc
IWL: BBx10 cc 49x10= 490 cc
70x10= 700 cc Infus/tetesan= Jumlah
Infus/tetesan= Jumlah cairan x 60/ 24x60
cairan x 60/ 24x60 Jumlah Jumlah cairan=
cairan= 10x24x60/60= 240 10x24x60/60= 240cc/
cc/hari hari
Intake: minum+infuse Intake: minum+infus
900 + 240= 1140 cc/hari 800+240= 1040 cc/hari
Output: IWL+urin Output: IWL+urin
700+400=1100 cc/hari 490+400= 890 cc/hari
Balance cairan: intake- Balance cairan: Intake-
output: output
1140-1100= + 40 cc/hari 1040-890= +150 cc/hari.

Keadaan rambut kotor,

k) Sistem
Keadaan rambut kotor, kekuatan rambut tidak
integumen kekuatan rambut tidak rontok, warna hitam,
rontok, warna keabuan, keadaan kuku kotor dan
keadaan kuku bersih, panjang, warna coklat,
warna putih, keadaan kulit keadaan kulit bersih, kulit
bersih, kulit pasien pasien berwarna

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 56

berwarna kecoklatan hanya kecoklatan hanya saja

saja pasien pucat, tidak ada
tanda-tanda radang pada
kulit, tidak ada luka
decubitus, dan tidak ada
tanda-tanda perdarahan.
pasien pucat, tidak ada
tanda-tanda radang pada
kulit, tidak ada luka
decubitus, dan tidak ada
tanda-tanda perdarahan.

Pasien tidak memilki

l) Sistem Pasien tidak memilki keterbatasan dalam
muskuloskle keterbatasan dalam bergerak hanya saja
tal. bergerak hanya saja pasien pasien merasa lemah,
merasa lemah, tonus otot tonus otot kuat.
kuat.

5. Monitoring Tiap Jam

Tabel 3. 5

Monitoring Tiap Jam

PASIEN 1
No Parameter 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 13:30
1 TD (mmHg) 100/70 90/60 90/60 90/50 50/40 45/30 -
2 N (x/menit) 60 58 40 38 37 35 -
3 P (x/menit) 24 24 30 24 24 25 -
4 S (0C) 36,6 36,6 36 36,6 3,6 36 -
5 SPO2(%) 60 50 45 40 38 18 -
6 GCS 9 9 8 7 6 3 -
7 Kesadaran Somnolen Somnolen Somnolen Sopor Sopor koma +
8 NGT (+) (+) (+) (+) (+) (+) -
9 DC (+) (+) (+) (+) (+) (+) -

PASIEN 2
No Parameter 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00
1 TD (mmHg) 90/80 90/70 80/60 70/60 60/55 55/40 -
2 N (x/menit) 65 60 50 55 46 37 -
3 P (x/menit) 24 35 35 24 36 35 -
4 S (0C) 36,6 36 36 36,6 28 36 -
5 SPO2(%) 70 68 60 60 55 40 -
6 GCS 9 5 5 8 6 3
7 Kesadaran Somnolen Sopor Sopor Somnolen Sopor Koma +
8 NGT (+) (+) (+) (+) (+) (+) -
9 DC (+) (+) (+) (+) (+) (+) -

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 57

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik

Tabel 3. 6
Penatalaksanaan Diagnostik

Pemeriksaan PASIEN 1 PASIEN 2

EKG Hasil rekaman EKG pada Hasil rekaman EKG pada
pasien 1 terdapat ST pasien 2 terdapat ST
elevasi. elevasi.

b. Hasil pemeriksaan laboratorium

Tabel 3. 7

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter PASIEN 1 PASIEN 2

Hemoglobin 13,1 g/ dL 12,1 g / dL
Leokosit 16.960 / µL 15.850 / µL
Eritrosit 4,4 juta/ µL 4,0 juta / µL
Hematokrit 38% 30 %
Trombosit 197.000/ µL 175.000 / µL
MCV 85fL 80 fL
MCH 30g/ dL 29 g / dL
MCHC 35 g /dL 30 g / dL
Hitung jenis
 Eosinofil 0% 0%
 Basofil 2% 0%
 Batang 2% 2%
 Segmen 72% 60%
 Limfosit 16% 20 %
 Monosit 8% 7%
LED 78 mm / jam 30 mm / jam
GDS 141 mg / dL 180 mg/dL
Ureum 58 mg/ dL 50 mg/dL
Kreatinin 1,44 mg / dL 1,35 md/dL

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 58

B. Penatalaksanaan Medis
Tabel 3. 8
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan PASIEN 1 PASIEN 2
Obat 1. IVLD RL 8 tpm 1. IVLD RL 8 tpm
2. ISDN 3x1 (5mg) 2. ISDN 3x1 (5mg)
3. .Aspilet 1x1 (5mg) 3. Aspilet 1x1 (5mg)
4. Lovenox 2x1 (0,6mg) 4. Lovenox 2x1 (0,6mg)
5. Clopidogrel 1x1 5. Clopidogrel 1x1 (5mg)
(75mg) 6. Lasix (40 mg)/8jam
6. Norepineprin 1x1(1mg) 7. Ranitidin 2x1 (125mg)
7. Concerta2x1 (5mg) (IV)
8. Lasix (40 mg)/8jam 8. Norepineprin 1x1(1mg)

C. Analisa Data
Tabel 3. 9
Analisa Data

Analisa Data Penyebab Masalah

PASIEN 1
DS: Perubahan inotropik Penurunan curah
- Pasien mengerang saat negatif pada jantung jantung
diberi rangsangan nyeri karna infark
DO: miokardium.
- TD 100/90
- Nadi 60x/menit
- P: 30x/menit
- SPO2 60%
- Hasil rontgen thorax terlihat
adanya cardiomegali
- Pasien mengalami
peningkatan JVP
- Kulit pucat
- LED: 78 mm/jam
- suara jantung abnormal yaitu
murmur
- EKG: ST elevasi
- Kesadaran somnolen GCS 9
(E2V2M5)

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 59

DS: Iskemik miokard akibat Nyeri akut

- Pasien mengerang saat oklusi arteri koroner
diberi rangsangan nyeri
DO:
- Pasien meringis
- Skala nyeri 5
- Kesadaran somnolen GCS 9
(E2V2M5)
- TD 100/90 mmHg
- P: 30 x/m
- N:60 x/m
DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengerang saat antara suplai oksigen
diberi rangsangan nyeri dan kebutuhan
DO :
- Pasien sesak
- Pasien terpasang oksigen
6L/menit
- P: 30x/meni
- SPO2 60%
- CRT 3 detik
- EKG: ST elevasi
- Aktivitas pasien dibantu
perawat dan keluarga

Analisa Data Penyebab Masalah

PASIEN 2
DS: Perubahan inotropik Penurunan curah
- Pasien mengerang saat negatif pada jantung jantung
diberi rangsangan nyeri karna infark
DO: miokardium.
- Nadi 90x/menit
- TD 90/ 70mmHg
- P: 36x/menit
- SPO2 70%
- Hasil rontgen thorax terlihat
adanya cardiomegali
- Pasien mengalami udem
ringan derajat 1
- Bunyi nafas mengi
- Pasien mengalami
peningkatan JVP
- Kulit pucat
- LED: 30 mm/jam
- Suara jantung abnormal yaitu
murmur
- EKG: ST elevasi
- Kesadaran somnolen GCS 8
(E2V2M4)

DS: Iskemik miokard akibat Nyeri akut

- Pasien mengerang saat oklusi arteri koroner
diberi rangsangan nyeri
DO:

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 60

- Pasien meringis
- Skala nyeri 6
- Kesadaran somnolen GCS 8
(E2V2M4)
- TD 90/80 mmHg
- P 36 x/m
- N 90 x/ m
DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengerang saat antara suplai oksigen
diberi rangsangan nyeri dan kebutuhan
DO :
- Pasien sesak
- Pasien terpasang oksigen
RM 7 L/menit
- P: 36 x/meni
- SPO2 70%
- CRT 3 detik
- EKG: ST elevasi
- Aktivitas pasien dibantu
perawat dan keluarga

D. Rencana Intervensi

Tabel 3.10

Rencana Keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi NIC

hasil NOC
PASIEN 1
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Cardiac care
Definisi: ketidakadekuatan asuhan keperawatan 1. Pantau status mental,
darah yang di pompa oleh selama 1x24 jam selidiki perubahan
jantung untuk memenuhi masalah keperawatan mendadak, atau
kebutuhan metabolik tubuh. penurunan curah perubahan mental yang
Batasan karateristik: jantung dapat teratasi terus menerus, seperti
dengan rasa cemas, emosi, dan
1. Perubahan frekuensi/ Kriteria hasil: pingsan
irama jantung 1. Tanda vital dalam 2. Lakukan pemeriksaan
2. Perubahan preload rentang normal apakah pucat, sianosis,
3. Perubahan afterload (tekanan darah, bintik, dan kulit dingin
4. Perubahan kontraktilitas nadi, respirasi) atau lembap
5. Perilaku/emosi 2. Dapat 3. Monitor status
Ansietas, gelisah mentoleransi pernafasan yang
aktivitas, tidak menandakan gagal
ada kelelahan jantung (dipsneu,
3. Tidak ada edema frekuensi meningkat,
paru, perifer, dan edema paru) dan berikan
tidak ada asites. oksigen
4. Tidak ada 4. Auskultasisuara nafas
penurunan 5. Auskultasi bunyi jantung
kesadaran. perhatikan adanya

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 61

kelainan bunyi jantung

(S3 dan S4) perhatikan
adanya murmur
6. Monitor frekuensi TD
secara continue, pantau
tekanan hemodinamik
saat jalur / perangkat
invasif tersedia
7. Memantau detak jantung
catat adanya disritmia
jantung (gangguan irama
jantung tidak teratur bias
cepat atau lambat)
8. Monitor balance cairan
(intake dan output)
9. Timbang BB setiap hari
pada saat yang sama
pada skala yang sama
10. Pantau adanya
pemebesaran vena
jugulalis
11. Berikan posisi
semifowler
Kolaborasi :
1. Berikan terrapi oksigen
sesui intruksi
2. Lakukan perekaman
EKG ulang
3. Monitor data
laboratotium enzim
jantung
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat, Beta
blokers, (ACE)
inhibitors, Asirin,
Antidisritmia.
PASIEN 2
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Cardiac carre
Definisi: ketidakadekuatan asuhan keperawatan 1. Pantau status mental,
darah yang di pompa oleh selama 1x24 jam selidiki perubahan
jantung untuk memenuhi masalah keperawatan mendadak, atau
kebutuhan metabolik tubuh. penurunan curah perubahan mental yang
Batasan karateristik: jantung dapat teratasi terus menerus, seperti
dengan rasa cemas, emosi, dan
1. Perubahan frekuensi/ Kriteria hasil: pingsan
irama jantung 1. Tanda vital dalam 2. Lakukan pemeriksaan
2. Perubahan preload rentang normal apakah pucat, sianosis,
3. Perubahan afterload (tekanan darah, bintik, dan kulit dingin
4. Perubahan kontraktilitas nadi, respirasi) atau lembap
5. Perilaku/emosi 2. Dapat 3. Monitor status
Ansietas, gelisah mentoleransi pernafasan yang
aktivitas, tidak ada menandakan gagal
kelelahan jantung (dipsneu,
3. Tidak ada edema frekuensi meningkat,
paru, perifer, dan edema paru) dan berikan

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 62

tidak ada asites. oksigen

4. Tidak ada 4. Auskultasi suara nafas
penurunan 5. Auskultasi bunyi jantung
kesadaran. perhatikan adanya
kelainan bunyi jantung
(S3 dan S4) perhatikan
adanya murmur
6. Monitor frekuensi TD,N
P, S secara continue,
pantau tekanan
hemodinamik saat jalur /
perangkat invasif tersedia
7. Memantau detak jantung
catat adanya disritmia
jantung (gangguan irama
jantung tidak teratur bias
cepat atau lambat)
8. Monitor balance cairan
(intake dan output)
9. Timbang BB setiap hari
pada saat yang sama
pada skala yang sama
10. Pantau adanya
pemebesaran vena
jugulalis
11. Berikan posisi
semifowler
Kolaborasi :
1. Berikan terrapi oksigen
sesui intruksi
2. Lakukan perekaman
EKG ulang
3. Monitor data
laboratotium enzim
jantung
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat, Beta
blokers, (ACE)
inhibitors, Asirin,
Antidisritmia.

E. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.11

Implementasi Keperawatan

Diagnose Hari pertama 28 juni 2019

keperawatan
PASIEN 1 Implementasi
Penurunan 09:00 WIB 1. Mencatat adanya perubahan setatus mental
curah jantung R: pasien hanya mengerang

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 63

berhubungan H : pasien mengalami penurunan kesadaran

dengan kesadaran somnolen
perubahan 2. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
inotropik dan kesadaran
negatif pada R: -
jantung karna H: hasil pemeriksaan TD: 90/60, N: 58x/m, S:
infark 36,60C, P: 24x/m, GCS 9( E2V2M5)Spo2
miokardium. 50%
09:15 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas
R : pasien mengerang
H ; suara nafas mengi
4. Mengauskultasi bunyi jantung
R:-
H: pemeriksaan didapat irama jantung tidak
teratur yaitu lambat (bradikardi),s3 dan s4
terdengar, nadi 58x/menit, bunyi jantung
murmur
10:00 WIB 5. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 90/60, N: 40x/m, S:
360C, P: 30x/m, GCS 8( E2V2M4) Spo2 45%
6. Memberikan posisi semifowler
R:-
H: posisi pasien semifowler 30o
11:00 WIB 7. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 90/50, N: 38x/m, S:
36,60C, P: 24x/m, GCS 7( E2V2M3) Spo2
40%
11:15 WIB 8. Memantau adanya pembesaran vena jugularis
R:-
H:terdapat pembesaran JVP
9. mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
R: -
H: Pasien lemah, kesadaran somnolen, kulit
pucat CRT 3 detik, SPO2 40%.
11:30 WIB 10. Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
R:-
H: hasil pemeriksaan Pernafasan : 24x/m,
terpasang O2 RM 6 LPM.
12:00 WIB 11. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 50/40, N: 37x/m, S:
360 c, P: 24x/m, GCS 6 (E1V2M3) Spo2 38%
12. Monitor balance cairan (intake dan output)
R:-
H: BC=1576-1400= 176 cc/hari
12:15 WIB 13. Melakukan perekaman ulang EKG
R: -
H : hasil EKG terdapat ST elevasi

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 64

14. kolaborasi pemberian obat

R: -
H: diberikan obat isodinitrat 3x (5mg),
lovenox 2x (0,6 mg), clopidogrel 1x (75mg) ,
aspilet 1x (5mg), concerta 2x (5mg)
15. Memberikan terapi oksigen sesuai intruksi
R: -
H : terpasang oksigen RM 6 LPM
13:00 WIB 16. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 45/30, N: 35x/m, S:
360C, P: 25x/m, GCS 3( E1V1M1) Spo2 18%
13: 15WIB 17. Monitor perubahan TD,N, P, S dan kesadaran
R: pasien mengalami henti nafas dan henti
jantung,
H: tidak ada nafas, nadi karotis tidak teraba,
Kesadaran coma GCS3(E1V1M1), dokter
mengintruksikan untuk dilakukan RJP
13: 20WIB 18. Melakukan RJP dengan 30 kompresi dan 2
ventilasi, Norepineprin 1 mg (IV)
R: -
H: nadi tidak teraba, tidak ada nafas nafas,
norepineprin 1 mg (IV) diberikan, dokter
menginstruksikan untuk menghentikan RJP
karena terdapat tanda-tanda kematian biologis
seperti kekakuan.
19. Melakukan perekaman EKG ulang dan
13: 30WIB melakukan pengkajian respon reflek
R: -
H: hasil rekam EKG Asistole, reflek cahaya
(-), pupil midriasis.

Diagnose Hari pertama 6 juli 2019

keperawatan
PASIEN 2 Implementasi
Penurunan 10:00 WIB 1. Mencatat adanya perubahan setatus mental
curah jantung R: pasien hanya mengerang
berhubungan H : pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan 2. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
perubahan dan kesadaran
inotropik R: -
negatif pada H: hasil pemeriksaan TD: 80/60, N: 50x/m, S:
jantung karna 360C, P: 35x/m, GCS 5( E2V1M2) Spo2 60%
infark 10:15 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas
miokardium. R : pasien mengerang
H ; suara nafas vesikuler
10:30 WIB 4. Mengauskultasi bunyi jantung
R:-
H: pemeriksaan didapat irama jantung tidak
teratur yaitu lambat (bradikardi), bunyi
jantung murmur
5. Memberikan posisi semifowler
R:-
H: posisi pasien semifowler 30o

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 65

11:00 WIB 6. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,

dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 70/60, N: 55x/m, S:
36,60C, P: 24x/m, GCS 8( E2V2M4) Spo2
60%
11:30 WIB 7. Memantau adanya pembesaran vena jugularis
R:-
H:terdapat pembesaran JVP
8. mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
R: -
H: Pasien lemah, kesadaran somnolen, kulit
pucat CRT 3 detik, Spo2 60%.
11:15 WIB 9. Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
R:-
H: hasil pemeriksaan Pernafasan : 28x/m,
12:00 WIB 10. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 60/55, N: 46x/m, S:
36,5 c, P: 36x/m, GCS 6 (E1V2M3) Spo2
55%.
12:05 WIB 11. Monitor balance cairan (intake dan output)
R:-
H: BC=1220-1520= -300 cc/hari

10 Memberikan terapi oksigen sesuai intruksi

R: -
H : terpasang oksigen RM 7 LPM
12:15 WIB 11 Melakukan perekaman ulang EKG
R: -
H : hasil EKG terdapat ST elevasi
12:30WIB 12 kolaborasi pemberian obat
R: -
H: diberikan obat isodinitrat 3x (5mg),
lovenox 2x (0,6 mg), clopidogrel 1x (75mg) ,
aspilet 1x (5mg), concerta 2x (5mg)
13:00 WIB 13. Memonitor adanya perubahan TD, N, P, S,
dan kesadaran
R: -
H: hasil pemeriksaan TD: 55/40, N: 37x/m, S:
360C, P: 35x/m, GCS 3( E1V1M1) Spo2 40%

13:30 WIB 14. Monitor perubahan TD,N, P, S dan kesadaran

R: pasien mengalami henti nafas dan henti
jantung,
H: tidak ada nafas, nadi karotis tidak teraba,
Kesadaran coma GCS3(E1V1M1), dokter
mengintruksikan untuk dilakukan RJP
13:45 WIB 14. Melakukan RJP dengan 30 kompresi dan 2
ventilasi, obat Norepineprin 1 mg (IV)
R: -
H: nadi tidak teraba, tidak ada nafas nafas,

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 66

Norepineprin 1 mg (IV) diberikan, dokter

menginstruksikan untuk menghentikan RJP
karena terdapat tanda-tanda kematian biologis
seperti kekakuan.
14:00 WIB 15. Melakukan perekaman EKG ulang dan
melakukan pengkajian respon reflek
R: -
H: hasil rekam EKG Asistole, reflek cahaya
(-), pupil midriasis.

F. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.12

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Hari 1
PASIEN 1
(28 juni 2019)
S:-

12 :15 O: Pasien mengalami penurunan kesadaran (sopor) GCS:

6( E1 V2 M3), suara nafas mengi, pasien terpasang
oksigen RM 6 LPM dengan frekuensi pernafasan 24×/
menit, pasien dalam posisi semifowler 30o, TD: 60/40
mmHg, S :36,6oC, N :37×/ menit, SPO2 40%, BC
176/hari.

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Pantausetatus mental
- Auskultasi bunyi jantung
- Pertahankan posisi semifolwler 30o
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
- Monitor setatus pernafasan
- Monitor perubahan TD,N,P,S
- Monitor Balance Cairan
- Lakuakn pemeriksaan ulang EKG
- Kolaborasi pemberian obat

13:30 S:-

O: Pasien mengalami henti nafas dan henti jantung,

Norepineprin 1 mg (IV)diberikan, dokter
mengintruksikan untuk dilakukan RJP dengan 30
kompresi dan 2 kali ventilasi dan RJP dihentikan ketika
terdapat tanda-tanda kematian biologis seprti kekakuan,
nadi tidak teraba, reaksi cahaya (-), pupil midriasis,

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 67

GCS: 3 ( E1 V1 M1), hasil rekam EKG Asistole.

A: Masalah penurunan curah jantung tidak teratasi

P: Hentikan Intervensi

PASIEN 2
(6 juli 2019)

12:30 S:-

O: Pasien mengalami penurunan kesadaran (sopor) GCS:6

(E1V2M3), pasien terpasang oksigen RM 7 LPM
dengan frekueni pernafasan 28×/ menit, pasien dalam
posisi semifowler 30o, TD: 60/55 mmHg, S :36,5oC, N
:46×/ menit, SPO2 55%, BC -300/hari.

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Pantau status mental
- Auskultasi bunyi jantung
- Pertahankan posisi semifolwler 30o
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
- Monitor setatus pernafasan
- Monitor perubahan TD,N,P,S
- Monitor Balance Cairan
- Lakukan pmeriksaan ulang EKG
- Kolaborasi pemberian obat

14:00 S:-

O: Pasien mengalami henti nafas dan henti jantung,

Norepineprin 1 mg (IV) diberikan, dokter
mengintruksikan untuk dilakukan RJP dengan 30
kompresi dan 2 kali ventilasi dan RJP dihentikan ketika
terdapat tanda-tanda kematian biologis seprti kekakuan,
nadi tidak teraba, reaksi cahaya (-), pupil midriasis,
GCS: 3 ( E1 V1 M1), hasil rekam EKG Asistole.

A: Masalah penurunan curah jantung tidak teratasi

P: Hentikan Intervensi

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung