Tata Naskah RSIA HB

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan logo, cap/ stempel, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum
Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien.
Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan
Bunda sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu
dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan
Bunda adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda dalam pengelolaan tata naskah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda bertujuan
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dari penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa lndonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis,
penyusunan naskah dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 1

6. Asas Keamanan
Naskah harus aman secara fisik dan substansi/ isi mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda
meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah, penyusunan naskah, prinsip dan prosedur
penyusunan naskah termasuk penggunaan logo, cap/ stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah dinas.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan organisasi, singkatan, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo dan cap/ stempel.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata Kearsipan
Dinamis Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit
kerja dalam organisasi, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi yang dilakukan
oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan instansi yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kekuasaan yang ada pada seorang pejabat
untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggungjawab pada jabatannya.
7. Logo adalah gambar/ huruf sebagai identitas instansi.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
10.Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah yang jumlahnya sesuai dengan jumlah
pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam
naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
11.Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf atau
pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat
yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.

BAB II
PENYUSUNAN NASKAH
A. PRINSIP
Penyusunan naskah memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi;
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan kaidah
bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesiayang formal, efektif, singkat,
dan lengkap;
5. Legis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas dandilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku.
B. PROSEDUR PENGETIKAN
Beberapa hal yang perlu di perhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah
Bentuk naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda, yaitu
menggunakan bentuk bentuk lurus atau bentuk balok (block style).
b. Ukuran dan jenis kertas

1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah, ukuran kertas yang digunakan adalah Folio (F4) (21,5 x 33
cm), jika tidak ada pada Default Paper Page Setup maka menggunakan costumes size atau
dapat dibuat dengan cara klik properties printer, klik User-Defined pada Document Size,
ketik F4 ubah ukuran menjadi 215 x 330 mm, Save, maka akan muncul pada Paper Page
setup sehingga ukuran kertas siap digunakan.
2) Jenis Kertas
Untuk jenis kertas yang digunakan adalah jenis kertas HVS putih (70-80 gram).
c. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan bentuk huruf
Calibri ukuran 11 dan spasi 1 sampai dengan 1,5.
d. Ruang Tepi (Margin)

Penentuan ruang tepi dilakukan agar tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh,
oleh karena itu perlu ditetapkan batas antara tepi naskah dan naskah yaitu:
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah, 1 spasi di bawah kop, dan apabila
tanpa kop naskah, 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 1,5 cm dari tepi bawah kertas, ukuran Footer From Bottom diganti 0,5 cm;
3) Ruang tepi kiri : 2 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 3 cm dari tepi kanan kertas.
C. PENGGUNAAN LOGO, KEPALA NASKAH DAN CAP/STEMPEL

1. Logo
Logo digunakan dalam tata naskah sebagai tanda pengenal atau indentifikasi yang bersifat
tetap dan resmi.
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan dalam
tata naskah sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda adalah lambang
RSIA Harapan Bunda.
c. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kepala naskah.
d. Logo digunakan oleh pejabat berwenang di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Harapan Bunda.
2. Kepala Naskah / Kop Naskah

Penggunaan kepala naskah / kop naskah hanya pada lembar pertama naskah.

Contoh Format Kepala Naskah / Kop
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Alamat: Jl. KH. Dewantara No.1269 Pringsewu Kabupaten Pringsewu
E-mail : rsiahb_2014@yahoo.com Telp / Fax. (0729) 23186
Keterangan :
1. Ukuran logo
Gambar logo Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda yang diletakkan
disebelah kiri dengan margin 3 cm dari batas kiri kertas.
Ukuran Lebar = 3
Tinggi = 2,8
2. Tulisan “RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)” dan
“HARAPAN BUNDA” diketik di tengah menggunakan huruf Calibri dengan
ukuran 16.
3. Tulisan “Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014” diketik di tengah
menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 12.
4. Tulisan “Alamat: Jl. KH. Dewantara No.1269 Pringsewu Kabupaten Pringsewu” dan
“E-mail : rsiahb_2014@yahoo.com Telp / Fax. (0729) 23186” diketik di tengah
menggunakan huruf Calibri dengan ukuran 11.
5. Garis batas “ “ menggunakan ukuran 2,25 pt diletakkan
disepanjang ukuran dalam batas margin kertas.
6. Ukuran Header From Top 1,27 cm.

3. Cap/Stempel
a. Warna
Cap/stempel Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda menggunakan tinta berwarna
hijau dan kuning.
c. Penggunaan
Cap/stempel di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda digunakan
untuk menyertai tanda tangan Direktur, pegawai yang berkepentingan dalam menjalankan
pekerjaan.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

1) Bentuk
Bentuk cap/stempel di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda
adalah bulat.
2) Ukuran dan Huruf
Ukuran cap/stempel di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda
adalah sebagai berikut :
a) Ukuran lingkaran dengan gambar ibu menggendong anak dengan garis tengah 4 cm.
b) Ukuran tulisan RSIA. HARAPAN BUNDA 4,5 cm dari huruf R sampai A dengan
kelengkungan disesuaikan dengan lingkaran .
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang disesuaikan
dengan besarnya cap.
4) lsi tulisan pada cap/stempel di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan
Bunda adalah RSIA. Harapan Bunda.
Contoh cap / stempel
Ukuran 4 cm
Ukuran 4,5 cm
4. Nomor Halaman
Penomoran halaman dicantumkan di kanan bawah batas kertas yaitu menggunakan ukuran
Footer From Bottom 0,5 cm kecuali halaman pertama naskah yang menggunakan kop naskah
tidak perlu mencantumkan nomor halaman atau menggunakan format i.
a. Format i,ii,iii,iv… → di tengah
b. Format 1,2,3…. → di kanan bawah kertas
5. Amplop Surat
Standar ukuran amplop surat di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda
adalah sebagai berikut:
1) Ukuran amplop 23 x 11 cm
4) Warna amplop putih
5) Logo pada sampul surat dicetak di sebelah kiri atas.

Contoh Format Amplop Surat

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Ukuran
11 cm
Kepada Yth.
………………………………………
………………………………………
Ukuran 23

BAB III
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH
A. NASKAH ARAHAN
Naskah arahan adalah naskah yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan yang berupa
produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Pengaturan
Sesuai dengan tingkatannya, naskah yang bersifat pengaturan terdiri atas :
a. Peraturan;
b. Pedoman;
c. Petunjuk pelaksanaan;
d. Instruksi;
e. Prosedur tetap;
f. Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah yang bersifat mengatur, memuat kebijakan pokok, bersifat umum
dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan naskah lainnya.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Peraturan adalah pejabat
pemimpin tertinggi.
3) Susunan
a) Judul
(1) Judul Peraturan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun penetapan, dan
nama peraturan.
(2) Nama Peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Peraturan.
(3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakan di tengah margin, tanpa
diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan Peraturan terdiri dari hal-hal berikut :
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma.
(2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan Peraturan.
(b) Pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat unsur filosofis, yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya.
(c) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Peraturan dianggap perlu
untuk dibuat adalah kurang tepat karena tidak mencerminkan tentang latar
belakang dan alasan dibuatnya Peraturan.
(d) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
(e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan dalam satu
kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma.
(3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Peraturan.
(b) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
(c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari
satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata urutan peraturan
perundang-undangan dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya.

(5) Diktum terdiri dari:
(a) Kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di
tengah margin;
(b) Kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari:
(1) Semua substansi peraturan perundang-undangan yang dirumuskan dalam pasal-pasal;
(2) Substansi pada umumnya dikelompokan ke dalam:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan);
(e) Ketentuan Penutup.
d) Penutup
Bagian kaki Peraturan terdiri dari:
(1) Tempat (kota sesuai dengan alamat ) dan tanggal penetapan Peraturan;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Peraturan;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Peraturan, ditulis dengan huruf kapital.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu Peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh direktur yang bertanggung jawab dibidang hukum atau administrasi
umum.
b) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri
dari kata Salinan sesuai dengan aslinya serta dibubuhi tanda tangan pejabat yang
berwenang dan cap yang bersangkutan.
5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
6) Hal yang Perlu Diperhatikan

a) Naskah asli dan salinan peraturan yang diiparaf harus disimpan sebagai pertinggal.
b) Penomoran Peraturan terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu
tahun berjalan), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan tahun terbit.

Contoh Format Peraturan Direktur

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN BUNDA
NOMOR ….. TAHUN …..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………..
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN BUNDA
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………………………………..

………...……………………………………………………………………………………………
b. bahwa …………………………………………………………………………………………..
………...……………………………………………………………………………………………
Mengingat : 1. ………...……………………………………………………………………………………………..
2. ………...………………………………………………………………………………………………
3. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG…………………………………………………………

………...…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 1
………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Pasal 2
………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Ditetapkan di : …………………………..
Pada Tanggal : …………………………..
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap
NAMA LENGKAP

b. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional teknis dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik Rumah Sakit Ibu

Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan Peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari:
(1) Kop Naskah dan nama jabatan diletakkan ditengah secara simetris;
(2)Tulisan Lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama pedoman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris, dan dicantumkan diantara Peraturan dan Lampiran
Peraturan yang berupa Pedoman.
b) Kepala
Bagian kepala Pedoman terdiri dari:
(1) Tulisan pedoman, yang diean di tengah atas ditulis dengan huruf kapital;
(2) Rumusan judul Pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang dasar pemikiran, maksud, tujuan ruang
lingkup, tata urut, dan pengertian;
(2) Materi Pedoman;
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan, penjabaran lebih lanjut, dan
alamat pembuat Pedoman yang ditujukan kepada para pembelapengguna atau
mereka yang akan menyampaikan saran penyempurnaan.
d) Penutup
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri
(2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital.
4) Hal yang Harus diperhatikan

Dengan mengingat Pedoman merupakan Lampiran Peraturan, penomoran Pedoman sama
dengan penomoran Peraturan yang mengantarkannya. Penomoran Pedoman dituangkan
dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor
urut dalam satu tahun berjalan), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan tahun terbit.

Contoh Format Lembar Pemisah Pedoman

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR ………. TAHUN ……….
TENTANG
PEDOMAN …………………………………………………….

Contoh Format Pedoman

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK (RSIA) HARAPAN BUNDA
TENTANG
PEDOMAN …………………………………………………………….
PEDOMAN
…………………………………………………………
SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. ……………………………………
D. ……………………………………
BAB II ……………………………………
A. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB III ……………………………………

A. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
dst.
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

c. Petunjuk Pelaksanaan
1) Pengertian
Petunjuk pelaksanaan adalah naskah peraturan yang memuat cara pelaksanaan kegiatan,
termasuk urutan pelaksanaannya.
2) Wewenang Penetapan Dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Petunjuk Pelaksanaan adalah
pejabat pimpinan tertinggi.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari:
(1) Kop Naskah dan nama jabatan diletakkan ditengah secara simetris;
(2) Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama petunjuk pelaksanaan ditulis
dengan huruf kapital secara simetris, dan dicantumkan diantara Peraturan dan
Lampiran Peraturan yang berupa Petunjuk Pelaksanaan.
b) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Tulisan petunjuk pelaksanaan, ditulis dengan huruf kapital dicantumkan di tengah
atas;
(2) Rumusan judul petunjuk pelaksanaan yang ditulis secara simetris dengan huruf
kapital.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan Petunjuk
Pelaksanaan, ruang lingkup, pengertian, dan hal lain yang dipandang perlu;
(2) Batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan, yang dengan jelas menunjukkan urutan
tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengendalian, dan hal lainyang dipandang
perlu untuk dilaksanakan.
d) Penutup
Bagian kaki Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Nama jabatan yang menetapkan Petunjuk Pelaksanaan, ditulis dalam huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) Tanda tangan yang menetapkan;
(3) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi yang berlaku.
5) Hal yang Harus Diperhatikan

Dengan mengingat Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Peraturan, penomoran
Petunjuk Pelaksanaan sama dengan penomoran Peraturan yang mengantarkannya.
Penomoran Petunjuk Pelaksanaan dituangkan dalam lembar pemisah. Susunan nomor
terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun berjalan), tulisan
Tahun dengan huruf kapital dan tahun terbit.

Contoh Format Lembar Pemisah Petunjuk Pelaksanaan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN …………………………………………………….

Contoh Format Petunjuk Pelaksanaan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
(RSIA) HARAPAN BUNDA
TENTANG
PRTUNJUK PELAKSANAAN ………………………………………..
PETUNJUK PELAKSANAAN
…………………………………………………………
SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. ……………………………………
D. ……………………………………
BAB II ……………………………………
A. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAB III ……………………………………

A. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

d. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah yang memuat perintah berupa petunjuk/ arahan tentang
pelaksanaan kebijakan suatu peraturan perundang-undangan.

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Instruksi adalah pejabat
pimpinan tertinggi.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Instruksi terdiri dari:
(1) Kop naskah yang berisi logo dan tulisan nama jabatan dengan huruf kapital secara
simetris;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(3) Nomor instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) Kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) Judul instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Instruksi terdiri atas:
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan Instruksi;
(2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai dasar penetapan Instruksi.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Instruksi memuat substansi instruksi.
d) Penutup
Bagian kaki Instruksi terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan Instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan Instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital.
4) Distribusi dan Tembusan

Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.

a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk
pada suatu peraturan perundang-undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan Instruksi tidak dapat dilimpahkan kepada
pejabat lain.
c) Penomoran Instruksi yang berupa nomor naskah merupakan nomor urut dalam satu
tahun berjalan.

Contoh Format Instruksi

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
INSTRUKSI DIREKTUR
TENTANG
………………………………………………………………………………………………..
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………………………………..

………...………………………………………………………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………………………………………………..
………...………………………………………………………………………………………………
Mengingat : 1. ………...……………………………………………………………………………………………..
2. ………...………………………………………………………………………………………………
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;

2. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
KESATU : ………...……………………………………………………………………………………………………
KEDUA : ………...……………………………………………………………………………………………………
KETIGA : ………...……………………………………………………………………………………………………
dst.
Ditetapkan di : ………………………….
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

e. Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur)
1) Pengertian
Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu.
2) Tujuan Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur)

Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) bertujuan untuk :
a) Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
b) Memudahkan pekerjaan;
c) Memperlancar pelaksanaan kegiatan;
d) Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.

Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Prosedur Tetap (Standar Operasional
Prosedur) adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur) terdiri dari:
- Kepala sebelah kiri memuat :
(1) Kop naskah standar operasional prosedur terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.
(2) Tulisan Standar Operasional Prosedur dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.
- Kepala sebelah kanan memuat :

(1) Judul standar operasional prosedur yang ditulis dengan huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
Penomoran dokumen :
01/RSIA-HB/SOP/LAB
Nomor urut SOP berdasarkan jenis

Singkatan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Harapan Bunda
Singkatan Standar Oerasional Prosedur
Singkatan dari Instalasi
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur) terdiri dari:
(1) pengertian;
(2) tujuan;
(3) kebijakan;
(4) prosedur;
(5) instalasi terkait.

Penomoran dokumen Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur) menggunakan pola
klasiflkasi yang mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip dan Kode Ruang Pengolah di lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.

Contoh Format Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur)
JUDUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

……/RSIA-HB/SOP/LAB 01 01 / 01
Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal Terbit Nama Jabatan,
OPERASIONAL 01/01/2014
PROSEDUR Tanda tangan dan cap
NAMA JELAS
PENGERTIAN ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
TUJUAN ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KEBIJAKAN ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
PROSEDUR
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
1.
1.
INSTALASI TERKAIT 2. 1. …………………………..
3. 2. …………………………..
4.

f. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.

Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani Surat Edaran oleh pejabat pimpinan
tertinggi atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan subtansi Surat Edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(1) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) Harapan Bunda.
(2) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) Harapan Bunda, ditulis dengan huruf kapital.
(3) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Edaran :

01/RSIA-HB/SE/XII/2016
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

Jenis
Singkatan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Harapan Bunda
Singkatan untuk jenis surat
Bulan Penerbitan Surat
Tahun penerbitan
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) memuat alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
(2) memuat peraturan yang menjadi dasar pembuatan Surat Edaran;
(3) memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Edaran terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan penanda tangan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) nama lengkap pejabat penanda tangan, ditulis dengan huruf kapital;
(5) cap / stempel.
(6) Daftar nama yang menerima tembusan Surat Edaran.
4) Distribusi
Surat Edaran didistribusikan kepada pegawai dan pihak terkait lainnya.
5) Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Edaran menggunakan pola klasifikasi yang mengacu pada Pola KlasifIkasi
Arsip di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.

Contoh Format Surat Edaran

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
SURAT EDARAN
NOMOR : …../RSIA-HB/SE/...../.....
TENTANG
………………………………………………………………………………………….
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………………
dst.
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. dst

2. Naskah Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah penetapan hanya ada satu macam, yaitu Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/ mengubah status kepegawaian/ personal/ keanggotaan/ material/ peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim;
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah pejabat
tertinggi atau pejabat lain yang menerima pendelegasian wewenang.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(a) kop naskah yang memuat logo dan alamat Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan
Bunda;
(b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital;
(c) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(d) kata penghubung Tentang, ditulis dengan huruf kapital;
(e) judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital;
(f) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/ kepentingan/
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
(b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan diikuti dengan
kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
(b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
(c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan ketentuan
dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam
pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/ diktum Kesatu, Kedua, Ketiga,
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
5) Penutup
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
(a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) Jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(c) Tanda tangan yang menetapkan Keputusan;
(d) Nama lengkap yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan huruf kapital.
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan didistribusikan
dengan sah, suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan oleh
pejabat yang bertanggungjawab dibidang hukum atau administrasi umum atau pejabat
yang ditunjuk sesuai dengan substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri
atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat
penanda tangan, dan dibubuhi nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf awal
kapital.

e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
f. Hal yang perlu diperhatikan

1) Naskah yang asli dan salinan Keputusan yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
2) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di lingkungan Rumah Sakit Ibu
Contoh Format Keputusan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : …../RSIA-HB/SK/DIR/...../.....
TENTANG
………………………………………………………………………………………………..

………...………………………………………………………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………………………………………………..
………...………………………………………………………………………………………………
Mengingat : 1. ………...………………………………………………………………………………………………
2. ………...………………………………………………………………………………………………
3. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN
BUNDA TENTANG ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
KESATU : ………...……………………………………………………………………………………………………
KEDUA : ………...……………………………………………………………………………………………………
KETIGA : ………...……………………………………………………………………………………………………
dst. : ………...……………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

Contoh Format Salinan Keputusan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014 SALINAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : …../RSIA-HB/SK/DIR/...../.....
TENTANG
………………………………………………………………………………………………..
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………………………………………

………...……………………………………………………………………………………………….
b. bahwa ………………………………………………………………………………………………
………...……………………………………………………………………………………………….
Mengingat : 1. ………...………………………………………………………………………………………………
2. ………...………………………………………………………………………………………………
3. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN
BUNDA TENTANG …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
KESATU :
KEDUA : ………...……………………………………………………………………………………………………
KETIGA : ………...……………………………………………………………………………………………………
dst. : ………...……………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
Salinan sesuai dengan aslinya
Nama Jabatan,
Tanda tangan
Nama Lengkap

3. Naskah Penugasan
a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang memuat apa yang harus dilakukan.
Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun
pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan alamat Rumah Sakit Ibu da Anak (RSIA)
Harapan Bunda secaara simetris;
(2) Kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/ atau dasar; pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya Surat Perintah; dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya Surat Perintah tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal Surat Perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabatyang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurya;
(5) cap/ stempel.
4) Distribusi danTembusan
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/ instansi terkait
5) Hal yang Perlu diperhatikan

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di Lingkungan Rumah Sakit

Contoh Format Surat Perintah

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
SURAT PERINTAH
NOMOR : …../RSIA-HB/SPT/...../.....

………...………………………………………………………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………………………………………………..
………...………………………………………………………………………………………………
Dasar : 1. ………...……………………………………………………………………………………………..
2. ………...………………………………………………………………………………………………
Memberi Perintah
Kepada : 1. Nama : ………...……………………………………………………………………………

2. Umur : ………...……………………………………………………………………………
3. Jabatan : ………...……………………………………………………………………………
Untuk : 1. ………...……………………………………………………………………………………………
: 2. ………...……………………………………………………………………………………………
: 3. ………...……………………………………………………………………………………………
: 4. dst.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.

Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan alamat Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Harapan Bunda ditulis secara simetris;
(2) Kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
(1) alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/ atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya Surat Tugas;
(2) lsi yang meliputi kata memberikan tugas kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk, disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal Surat Tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap/ stempel.
4) Distribusi dan Tembusan

a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas;
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/ instansi terkait.
5) Hal yang Perlu diperhatikan

a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukan ke dalam
lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, umur, jabatan, dan keterangan.
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan di Lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda.

Contoh Format Surat Tugas

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
SURAT TUGAS
NOMOR : …../RSIA-HB/STU/...../.....
………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………, dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : ………...……………………………………………………………………………………………………….
Umur : ………...……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………...……………………………………………………………………………………………………….
Untuk : 1. ………...…………………………………………………….………………………………………………………
2. ………...…………………………………………………….………………………………………………………
3. ………...…………………………………………………….………………………………………………………
4. dst.
Agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggungjawab.
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

B. Naskah Korespondensi
1. Naskah Korespondensi Intern
a. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu masalah,
menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.

Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/ satuan organisasi sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/ satuan organisasi yang ditulis secara
simetris di tengah atas atau di sebelah kiri atas, yang diketik saat mengetik
memorandum;
(2) Kata memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda baca
koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan hurufawal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan hurufawal kapital;
(7) KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup yang
singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan
(jikaperlu).

a) Memorandum tidak dibubuhi cap.
b) Tembusan Memorandum berlaku di lingkungan intern instansi.
c) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola KlasifIkasi dan di lingkungan Rumah Sakit

Contoh Format Memorandum

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
MEMORANDUM
NOMOR : …../RSIA-HB/MEM/...../.....
Yang terhormat : ………...………………………………………

Dari : ………...………………………………………
Hari : ………...………………………………………
Tanggal : ………...………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. dst.

b. Surat Cuti/ Izin
Bentuk dan susunan surat cuti/ izin adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/ Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti/ izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam
bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/ izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

Contoh Format Surat Cuti/Izin

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal ………………… sampai dengan tanggal …………………… dan bekerja

kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/ izin saya dapat dihubungi ke :

Alamat : …………………………………
Telepon : ………………
Menyetujui, Pringsewu,…………………
Atasan langsung Hormat saya,
NAMA JELAS NAMA JELAS

Mengetahui,
NAMA JELAS
No. Jenis Cuti/Izin Cuti* Masih Diambil* Sisa Cuti* Ket

ada*
Ket : * (harus diisi)

c. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
Penomoran surat panggilan :

01/RSIA-HB/SPG/XII/2016
Nomor urut surat

Singkatan untuk RSIA Harapan Bunda
Bulan penerbitan surat
Tahun penerbitan surat
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Contoh Format Surat Panggilan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Tempat, tanggal, bulan, tahun
Nomor : …../RSIA-HB/SPG/…../….. Kepada Yth.

Sifat : …………………………………….. …………………………………………..
Lampiran : …………………………………….. Di –
Perihal : Panggilan ……………………………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ……………………………………….

Hari : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Pukul : ……………………………………………..
Tempat : ……………………………………………..
MENGHADAP
Kepada : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
UNTUK
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. dst.

2. Naskah Korespondensi Ekstem (Surat Biasa)
Jenis naskah korespondensi ekstem hanya ada satu macam, yaitu Surat Biasa.
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan informasi kedinasan
berupa pemberitahuan, pernyataan, penyampaian naskah kepada pihak lain di luar instansi/
organisasi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat Biasa ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Biasa terdiri dari:
a) Kop naskah yang berisi logo dan alamat instansi secara simetris;
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan di bawah kop naskah;
c) Nomor, lampiran dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di
bawah kop naskah;
d) Kata Kepada Yth., yang ditulis sejajar dengan nomor, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat;
e) Alamat surat, yang ditulis di bawah Kepada Yth.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Biasa terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Biasa terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap, pejabat/ penanda tangan, diitulis dengan huruf awal kapital;
d) stempel/cap, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d. Distribusi
Surat Biasa disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Kop naskah hanya digunakan pada halaman pertama Surat Biasa.
2) Jika Surat Biasa disertai lampiran, pada kolom Lampiran l di cantumkan jumlahnya
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya, tanpa dliakhiri tanda baca.
4) Tembusan diberikan kepada yang bersangkutan.
5) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola KlasifIkasi dan di lingkungan Rumah Sakit Ibu

Contoh Format Surat Biasa

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Nomor : …../RSIA-HB/…../…… Kepada Yth.

Lampiran : ……………………….……...…… ……………………….……...………………………
Perihal : ……………………….……...…… Di –
Tempat
………………………….………………(Alenia Pembuka)……..………………………………………..………
……………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………….…..………………………………………….………………………………………………………
……………………….……..……………………………………….………………………………………………………
……………………….……...………………(Alenia isi)……..…………………………………….……………..…
……………………….……..……………………………………….………………………………………………………
……………………….……..……………………………………….………………………………………………………
……………………….……..……………………………………….………………………………………………………
………………….....………………………(Alenia Penutup)…..……………………………..…………………
……………………….……...…………………………………………………….………………………..………………
……………………….……...…………………………………………………….…………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….…………………………………………
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. dst.

3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabatjpegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) Kop naskah yang berisi atau logo dan alamat instasi ditulis secara smetris;
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan di bawah kop naskah;
c) Nomor, lampiran dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di
bawah kop naskah;
d) Kata Kepada Yth., yang ditulis sejajar dengan nomor, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat;
d) Kata Kepada Yth, ditulis lurus nomor yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang
dikirimi surat (jika diperlukan).
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital, tanda
tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format Surat Undangan sama dengan format Surat Biasa, bedanya adalah bahwa pihak yang
dikirimi surat pada Surat Undangan dapat ditulis pada lampiran.
2) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
3) Penomoran Surat Biasa mengacu Pola Klasiflkasi Arsip di Rumah Sakit Ibu dan anak (RSIA)
Harpan Bunda.

Contoh Format Surat Undangan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Nomor : ……/RSIA-HB/UDG/…… Kepada Yth.

Lampiran : ……………………….……...………. ……………………….……...………………………
Perihal : Undangan Di –
Tempat
……………………….……...………(Alenia Pembuka dan Isi)………………………………………………..

……………………….……………………………………………….………………………………………………………
…………….…...…………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………. yang akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : ………………….....……………………………

Waktu : ………………….....……………………………
Tempat : ………………….....……………………………
Acara : ………………….....……………………………
………….....……………………………(Alenia Penutup)…..…………………………………….……………
………….……...…………………………………………………….………………………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….…………………………………………
……………………….……...…………………………………………………….…………………………………………
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. dst.

Contoh format Lampiran Surat Undangan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Lampiran Surat ……………………………………

Nomor : ……/RSIA-HB/UDG/……
Tanggal : …………………………………………
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
16. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
17. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
18. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
19. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
20. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
21. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
22. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
23. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
24. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
25. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

Contoh Format Kartu Undangan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara

pada acara
…………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………
hari ………………./ (tanggal) ……………….. pukul ……….WIB

bertempat di …………………………
 Harap hadir 30 menit sebelum acara Pakaian : ……………………………………

dimulai dan undangan dibawa Laki-laki : ……………………………………
 Konfirmasi : Perempuan : ……………………………………
…………………………………………………………… TNI/Polri : ……………………………………

4. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Contoh Format Lembar Disposisi

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
LEMBAR DISPOSISI
Tanggal Diteruskan Kepada Catatan Paraf

5. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
Penomoran Rekomendasi :
01/RSIA-HB/REK/XII/2016
Nomor urut surat

Singkatan untuk RSIA Harapan Bunda
Bulan penerbitan surat
Tahun penerbitan surat
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Contoh Format Rekomendasi

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
REKOMENDASI
NOMOR : ...../RSIA-HB/REK/…../…..
TENTANG
……………………………………………………………………………..
...…………………………………………………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………………………………
a. ...…………………………………………………………………………………………………………………………
b. ...…………………………………………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

C. Naskah Khusus
1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat
antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
b. Lingkup Perjanjian
Kerja sarma antar instansi atau dengan pegawai dibuat dalam bentuk Kesepahaman Bersama
atau Perjanjian Kerja Sama.
c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar instansi Kerja sarma antar instansi atau dengan pegawai dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
d. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
(1) Logo yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas dan dengan alamat Rumah Sakit Ibu
(2) Nama instansi/pegawai yang membuat perjanjian yang disebut dengan Pihak-pihak;
(3) Judul perjanjian;
(4) Nomor.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Perjanjian kerja sama memuat materi peIjanjian, yang dituangkan dalam
bentuk pasal-pasal.
C) Penutup
Bagian kaki PeIjanjian yang sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan peIjanjian dan para saksi ijika dipandang perlu), dibubuhi materai sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
e. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Perjanjian mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan di lingkungan Rumah Sakit

Contoh Format Surat Perjanjian

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
……………………………………………….
DAN
……………………………………………….
TENTANG
……………………………………………….
NOMOR : …../RSIA-HB/SPK/…../…..
Pada hari ini ……………………, tanggal ……………, bulan ……………………….……, tahun ………………........
bertempat di …………………………………………………………………., yang bertanda tangan di bawah ini :
1. …………………………….. : …………………………………………………………, selanjutnya disebut Pihak I

2. …………………………….. : …………………………………………………………, selanjutnya disebut Pihak II
Bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ………………………………….…., yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 4
PEMBIAYAAN
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
PIHAK I PIHAK I
Tanda tangan Tanda tangan
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
SAKSI-SAKSI :
1. ………………………….…. (Tanda tangan)
2. ………………………….…. (Tanda tangan)

2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/ kelompok
orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
c. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip dan di Lingkungan Rumah Sakit Ibu

Contoh Format Surat Kuasa

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
SURAT KUASA
NOMOR : …../RSIA-HB/SKU/…../…..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Member kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Untuk
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang
harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
a) kop naskah yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
b) judul Berita Acara;
c) nomor Berita Acara.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuat Berita
Acara;
b) Substansi Berita Acara.
3) Kaki
Bagian kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama jabatanj
pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
c. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan di Lingkungan Rumah Sakit Ibu

Contoh Format Berita Acara

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
BERITA ACARA
NOMOR : …../RSIA-HB/BA/…../…..
Pada hari ini ……………………, tanggal ……………, bulan ……………………….……, tahun ………………........
kami masing-masing :
1. …………………………….. (nama pejabat), ………………. : …………………… (Jabatan), selanjutnya

disebut Pihak Pertama,
dan
2. ……………………………..(Pihak lain)…………………………………, selanjutnya disebut Pihak Kedua,

telah melaksanakan :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
…………………………………………………………………………..……..
2. Dst.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………………………………………………
Dibuat di ……………………………………………..
Pihak Kedua Pihak Pertama
Mengetahui / mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda tangan
NAMA LENGKAP

4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan yang membutuhkan suatu keterangan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan terdiri dari:
a) Kop Surat Keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul Surat Keterangan;
c) Nomor Surat Keterangan.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan pegawai yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya Surat Keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat Surat Keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
d. Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip di Lingkungan Rumah Sakit

Contoh Format Surat Keterangan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …../RSIA-HB/KET/…../…..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..

Nama Jabatan,
Tanda tangan
NAMA LENGKAP

5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau
naskah.

Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/ alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) namajabatanpembuatpengantar;
(2) tanda tangan; .
(3) nama dan NIP;
(4) stempeljabatanjinstansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) namajabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap jabatan/ instansi;
(5) nomor telepon/ instansi;
(6) tanggal penerimaan.

1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua
untuk pengirim.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip di lingkungan Rumah Sakit Ibu

Contoh Format Surat Pengantar

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Kepada Yth.
…………………………………………………….
………………………………………………….…
……………………………………………….……
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …../RSIA-HB/PTR/…../…..
No Naskah Yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Pengirim
Nama Jabatan,
Tanda tangan
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. dst.

6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada semua
pejabat/ pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.

Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat lain
yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah yang memuat logo dan nama instansi, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah
tentang.
2) BatangTubuh
Batang tubuh Pengumuman hendaknya memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Penutup
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) namajabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, ditulis denganhurufawal kapital;
e) cap/ stempel.

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada kelompok/ golongan
tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara pelaksanaan teknis suatu
peraturan.
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di lingkungan Rumah Sakit Ibu

Contoh Format Pengumuman

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
PENGUMUMAN
NOMOR : …../RSIA-HB/PUM/…../…..
TENTANG
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
Dikeluarkan di : ………………………………………….
Pada tanggal : ………………………………………….
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP

D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/
kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan serta ruang lingkup
dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi,
hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat harapan/ permintaan arahan/ ucapan
terima kasih.
c) Penutup
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Hal yang perlu diperhatikan

Sampul judul laporan menggunakan format pengetikan yang sudah diatur dalam prosedur
pengetikan dengan menggunakan ukuran huruf 30.

Contoh Format Laporan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………..
a. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
b. Kegiatan yang Dilaksanakan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Hasil yang Dicapai

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Simpulan dan Saran

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Penutup
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dikeluarkan di : ………………………………………….
Pada tanggal : ………………………………………….
Nama Jabatan Pembuat Laporan,
NAMA LENGKAP

Contoh Format Sampul Laporan
LAPORAN
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

HARAPAN BUNDA PRINGSEWU
Ukura
Tinggi =6
Ukuran 6 cm
lebar = 6
Ukuran 6 cm
TAHUN 2016

E. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberlkan jalan keluar/
pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepalaTelaahan Staf terdiri dari:
1) Judul Telaahan Staf diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan terjadi di
masa yang akan datang.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah.
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Penutup
Bagian kaki Telaahan Stafterdiri dari:
1) nama jabatan pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) namalengkap;
4) daftar lampiran.

Contoh Format Telaahan Staf

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
TELAAHAN STAF
TENTANG
……………………………………………………………………..
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang.
III. Falda yang Mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
masalah.
IV. Anallsis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat Intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan keluar
sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat seeara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf,
NAMA LENGKAP

F. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir dan acara ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Hari, tanggal, bulan, tahun ditulis di tengah bawah tulisan Daftar Hadir.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/ruang;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Contoh Format Daftar Hadir

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
DAFTAR HADIR ………………………………….

HARI, TANGGAL BULAN TAHUN
TANDA
NO NAMA JABATAN/RUANG
TANGAN

G. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat Pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Contoh Format Setifikat Pelatihan

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
SERTIFIKAT PELATIHAN
Diberikan Kepada :
……………………………………………………
Sebagai :
…………………………………………………….
“………………………………………………………………………………………….”
…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Ketua Panitia Nama Jabatan,
NAMA JELAS NAMA JELAS

H. Notulen
Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen terdiri atas :
a) Tulisan Notulen dan acara ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Hari, tanggal, bulan, tahun, ditulis di tengah bawah tulisan Notulen.
2) Isi Notulen terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom pembahasan;
c) Kolom hasil pembahasan;
d) Kolom tindak lanjut;
3) Bagian Akhir Notulen terdiri atas :

a) Tanda tangan;
b) Nama jelas.
Contoh Format Notulen

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
NOTULEN ……………………………………..…
HARI, TANGGAL, BULAN, TAHUN
HASIL TINDAK
NO PEMBAHASAN
PEMBAHASAN LANJUT
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

I. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak
dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
J. Naskah Elektronis
a. Pengertian
Naskah elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi yang dilakukan
secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
b. Lingkup Kegiatan
Naskah elektronis mencakup surat-menyurat elektronis, arsip, dan dokumentasi elektronis,
transaksi elektronis, serta naskah elektronis lainnya.

BAB IV
TATA SURAT
A. Pengertian
Tata Surat adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat menyurat yang dilaksanakan
dalam rangka pelaksanaan tugas umum. Surat-menyurat merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk mendukung terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan
cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata Surat yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi.
B. Ketentuan Penyusunan Surat

1. Penyelenggaraan urusan melalui surat-menyurat harus dilaksanakan secara cermat dan teliti agar
tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat
dan tepat, seperti diskusi, kunjungan pribadi, dan jaringan telepon lokal. Jika dalam penyusunan
surat diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan,
draf sehingga perbaikan pada konsep mal dapat dihindari.
3. Urusan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat-menyurat harus
menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas keterlambatan
jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh
instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat hams memperhatikan jadwal pengiriman surat yang berlaku di
instansi masing-masing dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang dinyatakan dengan
memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional
terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pemberkasan arsip.
7. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat yang tertinggi; sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan
negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a dan b.
namun, itu tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera/ Kilat adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan menurut urutan yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/ kurir.

C. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut ditujukan kepada
pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang
dituju itu, surat tetap ditunjukan kepada kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk
perhatian) pejabat yang bersangkutan.
2. AIur Surat-Menyurat
AIur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi hingga ke
pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
Surat-menyurat yang bersifat operasional teknis diatur lebih lanjut oleh pejabat yang berwenang.
Alur Surat-menyurat yang bermuatan kebijakan/ keputusan/ arahan pimpinan harus menggunakan
jalur sesuai dengan garis kepemimpinan.
D. Kewenangan Penandatanganan Naskah

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah antar/ keluar yang bersifat
kebijakan/ keputusan/ arahan berada pada pejabat pimpinan tertinggi.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang tidak bersifat kebijakan/
keputusan/ arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan kepada pejabat lain yang diberi kewenangan
untuk menandatanganinya.
3. Penyerahan/ pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi kepada pejabat kepala/
pimpinan dapat dilaksanakan Sekretaris direksi dan pejabat lainnya yang memperoleh pelimpahan
kewenangan dan penandatanganan surat berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai
dengan bidang masing- masing.
MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
NO JENIS NASKAH DIREKTUR SEKRETARIS RS STAF AHLI KABAG

1 Peraturan √
2 Pedoman √
3 Petunjuk Pelaksanaan √
4 Instruksi √
5 Prosedur Tetap √ √
6 Surat Edaran √ √ √
7 Keputusan √ √
8 Surat Perintah √ √ √
9 Surat Tugas √ √ √
10 Memorandum √ √ √ √
11 Surat Cuti/ Izin √ √
12 Surat Panggilan √ √
13 Surat Biasa √ √ √
14 Surat Undangan √ √ √
16 Rekomendasi √ √ √
17 Surat Perjanjian √ √ √
18 Surat Kuasa √ √
19 Berita Acara √ √ √
20 Surat Keterangan √ √ √
21 Surat Pengantar √ √ √ √
22 Pengumuman √ √ √
23 Laporan √ √ √ √
24 Telaahan Staf √ √ √ √
26 Sertifikat Pelatihan √ √
27 Notulen √
28 Formulir √ √
29 Naskah Elektronis √

E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan/ pejabat bertanggungjawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau
instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat ditandatangani oleh
pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah adalah sebagai berikut:
a) Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/ dokumen melimpahkan
wewenang kepada pejabat di bawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa, keputusan,
mandat, instruksi, disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggungjawab pejabat
yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan jenjang
pertama;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat yang
diatasnamakan.
Contoh:
a.n. Menteri Kesehatan
Sekretaris Jenderal
Nama Pejabat
NIP
b) Untuk beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa memberi mandat
kepada bawahannya. Oleh sebab itu, u.b. digunakan setelah a.n.
Contoh:
a.n. Menteri Kesehatan
Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan anak
u.b.
Direktur Bina Kesehatan Ibu
Nama Pejabat
NIP
F. PelaksanaTugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (PIt.) adalah sebagai berikut :
1. Pelaksana tugas (Pit.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas
belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif ditetapkan.
Contoh:
PIt. Kepala Biro Umum,
Nama lengkap
NIP

G. Pelaksana Harian (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai berikut:
1. Pelaksana harlan (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah tidak
berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif kembali ke
tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Biro Umum,
Nama lengkap
NIP

BAB V
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Harapan Bunda ini agar dapat di sebagai acuan
dalam melakukan kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit utama di lingkungan Rumah Sakit

Tata Naskah RSIA HB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RSIA HB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 1

7. Logo adalah gambar/ huruf sebagai identitas instansi.

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 2

b. Ukuran dan jenis kertas

c. Bentuk Huruf (fonts)

d. Ruang Tepi (Margin)

C. PENGGUNAAN LOGO, KEPALA NASKAH DAN CAP/STEMPEL

2. Kepala Naskah / Kop Naskah

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 3

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 4

d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

Contoh cap / stempel

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 5

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 6

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 7

6) Hal yang Perlu Diperhatikan

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 8

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

NOMOR ….. TAHUN …..

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN BUNDA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………………………………..

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG…………………………………………………………

Tanda tangan dan cap

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 9

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

4) Hal yang Harus diperhatikan

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 10

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

NOMOR ………. TAHUN ……….

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 11

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

BAB III ……………………………………

Tanda tangan dan cap

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 12

2) Wewenang Penetapan Dan Penandatanganan

5) Hal yang Harus Diperhatikan

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 13

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

NOMOR ………. TAHUN ……….

PETUNJUK PELAKSANAAN …………………………………………………….

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 14

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

BAB III ……………………………………

Tanda tangan dan cap

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 15

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

4) Distribusi dan Tembusan

5) Hal yang Perlu Diperhatikan

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 16

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

NOMOR ………. TAHUN ……….

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) HARAPAN BUNDA

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………………………………..

Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;

Tanda tangan dan cap

Tata Naskah RSIA Harapan Bunda 17

2) Tujuan Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur)

3) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan