Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VIDEO

MEMPERINGATI HUT RI KE-74

Identitas Pribadi/Kelompok
1) Nama (Ketua Kelompok) / ID (KTP, SIM,
Kartu Pelajar, dll)

2) Nama Anggota / ID (KTP, SIM, Kartu


Pelajar, dll)

Organisasi/Lembaga (jika ada)


Alamat (pribadi/ketua kelompok/organisasi)

Nomor Telp/Handphone (bisa lebih dari satu)

Alamat Email

Judul Video
Durasi
Caption Video

TFCA-Sumatera
Jl. Bangka VIII no.3B, Pela Mampang, Jakarta 12720
Email : yudha@tfcasumatera.org Tel : (021) 719 9953, 719 9962

Anda mungkin juga menyukai