1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. NIM :
4. Program Studi :
5. Jurusan :
6. Alamat :
7. Kelas :
8. No Hp :
(Penjelasan Kenapa Terlambat)
(Permintaan Maaf Untuk Tidak Mengulangi)
Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sintang,
Hormat Saya
Materai
10.000
(Nama Mahasiswa)
(NIM)