Nama :
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan(**)
NomorTelp/WA :
Institusi :
AlamatInstitusi :
JudulKarya(*) :
Lomba : BLS BidaiBalutEvakuasi LCC Poster Publik
UNTUK PESERTA ( )
UNTUK PANITIA
FORMULIR PENDAFTARAN
JAMBORE NASIONAL II IENSA 2019
Nama :
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
NomorTelp/WA :
Institusi :
AlamatInstitusi :
Judulkarya(*) :
Lomba : BLS BidaiBalutEvakuasi LCC Poster Publik
( )
Sekretariat IENSA, Universitas Alma Ata
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Kec. Kasihan, Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telp. 087745416201, 085640548728
NB : (*) Lomba Poster, (**) Coret yang perlu