KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta
Telp./Fax : (0274)617885
http://www.poltekkesjogja.ac.id email :poltekkes.depkes.yogya@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS HMJ KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2021/2022

Nama :
Prodi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : FOTO 4 X 6
Alamat Rumah :
Cita-Cita :
Hobi :
Email :
No HP (WA) :
Kendala signal :
Bagi yang mengalami kendala signal bisa menguhubungi CP

Riwayat Sekolah

Devisi yang dipilih*)

1. Pengurus Harian
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Bendahara
2. Devisi Penalaran
3. Devisi Minat dan Bakat (Minba)
4. Devisi Pengabdian Masyarakat (Pengabmas)
5. Devisi Kesejahteraan Mahasiswa (Kesma)
Deskripsi Diri
*) devisi yang dipilih harap dilingkari pada angka/huruf
**) foto formal dan berwarna, background bebas, ukuran 4x6 cm
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta
Telp./Fax : (0274)617885
http://www.poltekkesjogja.ac.id email :poltekkes.depkes.yogya@gmail.com

Pengalaman Organisasi*)

Tahun Organisasi Divisi

Pengalaman Kepanitiaan*)

Tahun Nama Kegiatan Sie

Prestasi*)

Tahun Prestasi yang diraih Jenjang/Tingkat

Deskripsi Diri
*) jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan

Motto Hidup

Alasan/Motivasi bergabung di HMJ Keperawatan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta
Telp./Fax : (0274)617885
http://www.poltekkesjogja.ac.id email :poltekkes.depkes.yogya@gmail.com

Tanda Tangan
Calon Pengurus HMJ Keperawatan

(NAMA)
NIM.