FORUM GENERASI BERENCANA

(Forum GenRe) NTB

Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

PEMILIHAN DUTA GENERASI BERENCANA (GenRe)

TINGKAT PROVINSI NTB TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir : Photo 4x6
Alamat Lengkap :

Perguruan Tinggi / Sekolah :

Fakultas :
Jurusan :
ProgramStudi :
Semester :
Motto Hidup :
Handphone :
Email/Facebook/Instagram :
Keanggotaan PIK-R : Ya / Tidak ( <1 tahun, 1-2 tahun, >3 tahun) *lingkari
Jabatan di PIK-R :
Lokasi Audisi : Kota Mataram
Kabupaten Dompu

A. RIWAYA TPENDIDIKAN

Jenjang Tahun Masuk/

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Pendidikan Lulus
TK/RA
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
Perguruan
Tinggi
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

B. RIWAYAT ORGANISASI
Organisasi yang pernah diikuti sejak SMP/MTs, SMA/MA atau yang sederajat, PT
dan di luar sekolah.

SMP/MTs,SMA/MA
No Organisasi Tahun Posisi
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

Perguruan Tinggi
No Organisasi Tahun Posisi

Organisasi di Luar Sekolah

No Organisasi Tahun Posisi

C. PRESTASI YANG DIUNGGULKAN

Tahun Prestasi Juara Ke- Tingkat

D. KETERAMPILAN DAN TALENTA

(*Centang salah satu)
No Jenis Keterampilan / Talenta Dasar Sedang Baik
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

E. PENGALAMAN PELATIHAN / WORKSHOP / SEMINAR

Kapasitas
Tahun Jenis Penyelenggara (Panitia / Peserta
/ Pembicara)
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

F. ESSAY
1. Tulislah motivasi anda mengikuti pemilihan Duta Generasi Berencana
(GenRe) NTB tahun 2019 maksimal dalam 200-250 kata!
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

2. Deskripsikan visi dan misi serta program kreatif dalam meningkatkan

kualitas Pusat Informasi dan Konesling Remaja (PIK R) diwilayah
anda, Maksimal dalam 250 kata.
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

3. Tulislah kontribusi yang sudah anda lakukan pada remaja khususnya dalam
konteks Pendewasaan Usia perkawinan, Pencegahan Napza, dan Pencegahan
Seks Pra Nikah di masyarakat Maksimal dalam 250 kata !
 FORUM GENERASI BERENCANA
(Forum GenRe) NTB
Jl. Caturwarga Mataram 83121, 085333004845, 087859136318
Gmail : forgenre,ntb@gmail.com, IG :@forumgenre_NTB

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta dokumen yang
dilampirkan adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar,
saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon Duta GenRe Provinsi NTB
tahun 2019.
2. Saya TIDAK SEDANG MENJADI DUTA DARI PROGRAM LAIN, serta tidak terikat
dengan sosialisasi dari program lain. Untuk itu, saya siap menjadi Duta GenRe
NTB tahun 2019 dan SANGGUP MENSOSIALISASIKAN PROGRAM GENRE.
3. Menyetujui hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi yang bersifat final
dan tidak bisa diganggu gugat.
4. Menyetujui tidak ada korespondensi (surat-menyurat) sehubungan dengan
hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi Calon Duta GenRe NTB tahun
2019.

, 2019

Materai. 6000

(CALON DUTA)