FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)

KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

PEMILIHAN DUTA GENERASI BERENCANA (GenRe)

TINGKAT KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2020

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir : Photo 4x6
Alamat Lengkap :

Perguruan Tinggi / Sekolah :

Fakultas :
Jurusan :
ProgramStudi :
Semester :
Motto Hidup :
Handphone :
Email/Facebook/Instagram :
Keanggotaan PIK-R : Ya / Tidak
Jabatan di PIK-R :

A. RIWAYA TPENDIDIKAN

Jenjang Tahun Masuk/

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi
Pendidikan Lulus
TK/RA
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

B. RIWAYAT ORGANISASI
Organisasi yang pernah diikuti sejak SMP/MTs, SMA/MA atau yang sederajat, PT
dan di luar sekolah.

SMP/MTs,SMA/MA
No Organisasi Tahun Posisi
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

Perguruan Tinggi
No Organisasi Tahun Posisi

Organisasi di Luar Sekolah

No Organisasi Tahun Posisi

C. PRESTASI YANG DIUNGGULKAN

Tahun Prestasi Juara Ke- Tingkat

D. KETERAMPILAN DAN TALENTA

(*Centang salah satu)
No Jenis Keterampilan / Talenta Dasar Sedang Baik
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

E. PENGALAMAN PELATIHAN / WORKSHOP / SEMINAR

Kapasitas
Tahun Jenis Penyelenggara (Panitia / Peserta
/ Pembicara)
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

F. ESSAY
1. Tulislah motivasi anda mengikuti pemilihan Duta Generasi Berencana
(GenRe) Kab. Sumbawa tahun 2020 maksimal dalam 200-250 kata!
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

2. Deskripsikan visi dan misi serta program kreatif dalam meningkatkan

kualitas Pusat Informasi dan Konesling Remaja (PIK R) diwilayah
anda, Maksimal dalam 250 kata.
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

3. Tulislah kontribusi yang sudah anda lakukan pada remaja khususnya dalam
konteks Pendewasaan Usia perkawinan, Pencegahan Napza, dan Pencegahan
Seks Pra Nikah di masyarakat Maksimal dalam 250 kata !
 FORUM GENERASI BERENCANA (GenRe)
KABUPATEN SUMBAWA
Alamat : Jalan Durian No. 75 Sumbawa Besar

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta dokumen yang
dilampirkan adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar,
saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon Duta GenRe Kab. Sumbawa
tahun 2020.
2. Saya TIDAK SEDANG MENJADI DUTA DARI PROGRAM LAIN, serta tidak terikat
dengan sosialisasi dari program lain. Untuk itu, saya siap menjadi Duta GenRe Kab.
Sumbawa tahun 2020 dan SANGGUP MENSOSIALISASIKAN PROGRAM
GENRE.
3. Menyetujui hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi yang bersifat final dan
tidak bisa diganggu gugat.
4. Menyetujui tidak ada korespondensi (surat-menyurat) sehubungan dengan hasil
kelulusan setiap tahapan proses seleksi Calon Duta GenRe Kab. Sumbawa
tahun 2020.

, 2020

Materai. 6000

(CALON DUTA)