FORM DATA PESERTA KMD TAHUN 2022

BIODATA PESERTA
KURSUS PEMBINA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)
BAGI PEMBINA PRAMUKA KWARTIR RANTING DUKUHTURI
KWARTIR CABANG TEGAL TAHUN 2022

Nama
Pangkalan / Sekolah
Utusan Gudep
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Permpuan
Agama
Alamat e-mail

Alamat Rumah
No HP
No Telp
Pekerjaan

Alamat Tempat Kerja

Telp
Gugus Depan sebagai
Jabatan di Kwartir Ranting sebagai
Gerakan Pramuka
RIWAYAT PENDIDIKAN :
SD/sederajat
a. Nama Satuan
SMP/sederajat
Pendidikan SMA/sederajat
Universitas

SD/sederajat Masuk th. Lulus th.

b. Lama Pendidikan SMP/sederajat Masuk th. Lulus th.
SMA/sederajat Masuk th. Lulus th.
Universitas Masuk th. Lulus th.
No Kursus Tempat Tahun
1.
Kursus Yang Pernah
2.
Diikuti
3.
4.
Motto

.................... , ......... …………. 2022

Peserta,
 SURAT KESANGGUPAN PESERTA

KURSUS PEMBINA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)

BAGI PEMBINA PRAMUKA KWARTIR RANTING DUKUHTURI
KWARTIR CABANG TEGAL TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala

ketentuan kegiatan Kursus Pembina Pramuka Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kab.Tegal pada
tanggal 19 s.d 24 Desember 2022. Apabila saya melanggar, maka saya
siap diberikan sangsi yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

.................., ......... ......… 2022

Peserta