DAFTAR NAMA SISWA LULUSAN SMA TAHUN 2019, 2020, 2021 DAN 2022 DITERIMA PADA PERGURUAN TINGGI

NEGERI
MELALUI JALUR SNMPTN, SBMPTN, PERGURUAN TINGGI KEDINASAN, SERTA PENERIMA BEASISWA STUDI LANJUT
DI PERGURUAN TINGGI NEGERI MAUPUN PENERIMA BEASISWA LUAR NEGERI SERTA PERGURUAN TINGGI SWASTA

Cabang Dinas Pendidikan : Wilayah IV

No Satpend Kab/Kota N/S Nama Siswa Jalur Penerimaan *) Nama Perguruan Tinggi **)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst..

Randublatung, 13 April 2022

Kepala SMA Mujahdin

AHMAD ANSORI, SH

Keterangan
1 JALUR PENERIMAAN *) = untuk diisi pilihan Jalur SNMPTN/SBMPTN/KEDINASAN/BEASISWA DL/BEASISWA LN;
2 NAMA PERGURUAN TINGGI NEGERI **) = diisi nama Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia dan/atau yang beasiswa Luar Negeri diisi dengan Nama Pergruan Tinggi Luar Neg
3 STATUS PERGURUAN TINGGI ***) = diisi status Perguruan Tinggi di Indonesia dan/atau yang beasiswa Luar Negeri (Negeri dan Swasta) untuk isian Form 3;
4 Data disimpan di masing-masing Satpen SMA, apabila Cabdin dan Dinas membutuhkan data telah disiapkan.
 Form 1
, 2020, 2021 DAN 2022 DITERIMA PADA PERGURUAN TINGGI NEGERI
N TINGGI KEDINASAN, SERTA PENERIMA BEASISWA STUDI LANJUT
IMA BEASISWA LUAR NEGERI SERTA PERGURUAN TINGGI SWASTA

Status
Tahun
Perguruan Keterangan
Diterima
Tinggi ***)

8 9 10

WA DL/BEASISWA LN;
ia dan/atau yang beasiswa Luar Negeri diisi dengan Nama Pergruan Tinggi Luar Negeri;
yang beasiswa Luar Negeri (Negeri dan Swasta) untuk isian Form 3;
ata telah disiapkan.
 HASIL REKAPITULASI PENDATAAN DAN/ATAU PEMETAAN LULUSAN SMA TAHUN 2019, 2020, DAN 2021 DITERIMA PADA PERGURUAN TINGGI NEGERI MELALUI JALUR SBMPTN
PERGURUAN TINGGI KEDINASAN SERTA PENERIMA BEASISWA STUDI LANJUT DI PERGURUAN TINGGI NEGERI MAUPUN PENERIMA BEASISWA LUAR NEGERI

Cabang Dinas Pendidikan : Wilayah .......

Tahun 2019 Tahun 2020 Tahu

No Satpend Jumlah PT Beasiswa Beasiswa Jml (5 Jumlah PT Beasiswa Beasiswa Jml (11 Jumlah
Kab/Kota SBMPTN Dalam Luar SBMPTN Dalam Luar SBMPTN
Lulusan Kedinasan Negeri Negeri s.d 8 Lulusan Kedinasan Negeri Negeri s.d 14 Lulusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
dft..

....................., ....... A

Kepala Cabang Dina

Nama........
NIP. ......
 Form 2
UN 2019, 2020, DAN 2021 DITERIMA PADA PERGURUAN TINGGI NEGERI MELALUI JALUR SBMPTN
LANJUT DI PERGURUAN TINGGI NEGERI MAUPUN PENERIMA BEASISWA LUAR NEGERI

Tahun 2021

PT Beasiswa Beasiswa Jml (17

Dalam Luar
Kedinasan Negeri Negeri s.d 20
18 19 20 21

....................., ....... April 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wil. ....

Nama........
 HASIL REKAPITULASI PENDATAAN LULUSAN SMA TAHUN 2020, 2021 DAN 2022
DITERIMA PADA PERGURUAN TINGGI NEGERI MELALUI JALUR SNMPTN

Cabang Dinas Pendidikan : Wilayah .......

Tahun 2020 Tahun 2021 Tah

No Satpend Kab/Kota Jumlah Jumlah Jumlah
SNMPTN % SNMPTN %
Lulusan Lulusan Lulusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
dst..

....................., ....... April 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Nama........
NIP. ......
 Form 3
N LULUSAN SMA TAHUN 2020, 2021 DAN 2022
N TINGGI NEGERI MELALUI JALUR SNMPTN

Tahun 2022

SNMPTN %

11 12

....................., ....... April 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wil. ....

 HASIL REKAPITULASI PENDATAAN LULUSAN SMA MELANJUTKAN KE PENDIDIKAN TINGGI (PERGURUAN TINGGI) DAN LAINNYA (WIRAUSAHA/BEKERJA/LAIN-L
TAHUN 2019, 2020 DAN 2021

Cabang Dinas Pendidikan : Wilayah .......

Tahun 2019 Tahun 2020 Ta

No Satpend Kab/Kota N/S Jml Jml Jml
PTN PTS Lainnya PTN PTS Lainnya
Lulusan Lulusan Lulusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
dst..

....................., ....... April 2022

Kepala Cabang Dinas Pendid

Nama........
NIP. ......
 Form 4
IDIKAN TINGGI (PERGURUAN TINGGI) DAN LAINNYA (WIRAUSAHA/BEKERJA/LAIN-LAIN)
2019, 2020 DAN 2021

Tahun 2021

PTN PTS Lainnya

14 15 16

....................., ....... April 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wil. ....