PERANGKAT NOMINATIF

TAHUN 2022

SMK ….

LOGO SEKOLAH
 DAFTAR ISI

Halam Judul
Daftar isi
Surat Pengantar
Surat Permohonan
Rekapitulasi Data Peserta USP
Format Verifikasi
Fotocopy izin Penyelenggaraan Sekolah Swasta
Fotocopy piagam / SK / Sertifikasi Akreditasi
Fotocopy SK Kepala Sekolah (Swasta)
Fotocopy Surat Mutasi
daftar nominatif sementara (DNS)
 KOP SEKOLAH
Surabaya, 17 November 2022
Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Sidoarjo
Jl. Jagir Sidosermo V
Surabaya

SURAT PENGANTAR

No ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Daftar Nominatif Calon Peserta 1(bendel) Dikirim untuk memenuhi
Ujian Satuan Pendidikan SMK permintaan Dinas
Kelas XII Kurikulum 2013 Revisi Pendidikan Provinsi
2018 Tahun Pelajaran 2022/2023 Jawa Timur melalui
Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah
Sidoarjo

Diterima Tanggal 17 November 2022

Yang Menerima, Kepala Sekolah,

Pengawas Pembina

................................... ……………………….
NIP. ………………………
 KOP SEKOLAH
Surabaya, 17 November 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Kepala Cabang Dinas
Hal : Permohonan Mengikuti Ujian Pendidikan Wilayah Sidoarjo
Satuan Pendidikan Tahun 2022/2023 Jl. Jagir Sidosermo V
SURABAYA

Berkenaan dengan telah dimulainya pemberkasan nominatif peserta didik kelas XII
sebagai persyaratan untuk dapatnya menjadi peserta Ujian Satuan Pendidikan Tahun
Pelajaran 2021/2022, maka kami mengajukan permohonan kepada Bapak agar
peserta didik kelas XII seluruh kompetensi keahlian dapat mengikuti Ujian Satuan
Pendidikan.

Adapun sebagai persyaratannya kami sertakan pula berkas pendukungnya antara lain :
1. Fotocopy piagam Akreditasi.
2. Print Out Daftar Nominatif Calon Peserta Ujian Satuan Pendidikan tahun
pelajaran 2022/2023.
3. Fotocopy Ijazah dan SKHUN SMP/MTs. yang sudah dilegalisir sekolah asal.

Demikian permohonan kami buat dan atas kerjasama dan perhatian Bapak di
sampaikan ucapan terima kasih.

Kepala Sekolah

………………………….
NIP. ………………………..
 REKAPITULASI DATA PESERTA DIKLAT KELAS X, KELAS XI DAN KELAS XII TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SERTA DATA PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN TAHUN 2022/2023

Nama SMK :
Alamat Sekolah :
Telepon :

PENERIMAAN PESERTA BANYAK

BANYAK PESERTA DIDIK MENURUT KELAMIN
KOMPETENSI STATUS DIDIK BARU ROMBONGAN
No
KEAHLIAN AKREDITASI BELAJAR KELAS KELAS X KELAS XI KELAS XII KELAS XIII
PAGU PENDAF DITERIMA
X XI XII XIII ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1
2
3
4
TOTAL

Surabaya, 17 November 2022

Mengetahui / Menyetujui, Kepala SMK …………………
Pengawas Sekolah Pembina

…………………………… ……………………………..
NIP…………………………. NIP. …………………………….
 FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN SATUAN PENDIDIKAN SMK
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO

A. Sub Rayon (SR) : 13

Jabatan Dalam SR : Anggota
Nama Sekolah : SMK YPPI Surabaya
NPSN : 69829367
Alamat Sekolah / Telp. : Jl. Sulung No. 41 – 47, Surabaya

B. Hasil Akreditasi dan Tahun Izin Operasioanl Program Keahlian

Nilai Akhir Hasil
Akreditasi / Tahun Tahun Izin
No Kompetensi Keahlian
Peringkat Akreditasi Operasioanl
Akreditasi
Perbankan dan Keuangan Tgl 12 Juni 2023 s/d
1 B 2022 11 Juni 2025
Mikro
Teknik Komputer dan Tgl 12 Juni 2023 s/d
2 B 2022 11 Juni 2025
Jaringan

C. Rekapitulasi banyak Peserta Didik Kelas X, XI dan XII (Peserta Ujian Satuan Pendidikan) Tahun
2021/2022
Banyak Siswa
No Kompetensi Keahlian Total Keterangan
X XI XII XIII
Perbankan dan 15
1 17 10 -
Keuangan Mikro 42
Teknik Komputer dan
2 12 7
14
-
Jaringan 33
Banyak Peserta Didik 29 17 29 - 75

D. Hasil Verifikasi
I. Bukti Visik yang dibawah untuk di verifikasi
No. Uraian Kesediaan Kondisi Keterangan
ada Tdk ada baik kurang
a Buku Induk Peserta Didik

b Buku Klaper

c Buku Mutasi
Berkas Peserta Didik Mutasi (surat mutasi,
d
rapor)

e Buku Rapor Satu Kelas (kls XII)

DKN Kelas XI (Peserta Didik Calon Peserta
f
USP)
Fotocopy Ijazah dan SKHUN SMP/MTs
g
yang sudah dilegalisir sekolah asal

Piagam Izin Penyelenggaraan Operasi

h
Sekolah Asli (swasta)

i Dokumen Kurikulum 2022/2023

II. Berkas yang dibendel

No. Uraian Ketersediaan Keterangan
ada Tdk ada
a Surat Pengantar
b Surat Permohonan
c Rekap banyak Peserta Didik calon peserta USP
d Fotocopy izin Penyelenggaraan Sekolah Swasta
e Fotocopy piagam / SK / Sertifikasi Akreditasi
f Fotocopy SK Kepala Sekolah (Swasta)
g Fotocopy Surat Mutasi
h Print Out daftar nominatif sementara (DNS)
Berkas dibuat rangkap Tiga
Warna Cover :
i a. Hijau : Cabdin
b. Kuning : Pengawas
c. Biru : Sekolah
FC. Ijazah SMP / MTs (dijilid sendiri) diligalisir
j
sekolah asal
E. Permasalahan

Banyak Peserta Didik Mutasi Masuk : L = P= Total =

Surabaya, November 2023

Tim Verifikator

No Nama Asal Sekolah Tanda Tangan

1 1

2 2

Mengetahui Kepala Sekolah Yang diverifikasi

Ketua Sub Rayon 13

…………………………… Drs. H. Esti Nurhidayat, M.Ak

NIP. ………………………… NIP. -

Mengesahkan
a/n. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Sidoarjo

Dra. Emie Ismiatie, M.Pd

NIP : 196412301989032012
 DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA UIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023 (KELAS XII TAHUN 2022 – 2023)

NAMA SMK :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
TELP. FAX :
KECAMATAN :
KAB. / KOTA :
KOTAK POS :
NSS / NPSN :
BIDANG KEAHLIAN :
PROGRAM KEAHLIAN :
KOMPETENSI KEAHLIAN :
STATUS AKREDITASI :
NOMOR TEMPAT TGL. NAMA ORANG IAZAH TERAKHIR TANDA
No. NAMA SISWA ALAMAT L/P
INDUK LAHIR TUA ASAL SEKOLAH NO. IAZAH TAHUN TANGAN
1
2
 NOMOR TEMPAT TGL. NAMA ORANG IAZAH TERAKHIR TANDA
No. NAMA SISWA ALAMAT L/P
INDUK LAHIR TUA ASAL SEKOLAH NO. IAZAH TAHUN TANGAN

Mengetahui,
Surabaya, 17 November 2022
Pengawas Pembina
Kepala Sekolah

..........................................................
..........................................................
NIP.
NIP.