KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR

(KMD) GOLONGAN PENEGAK DAN PANDEGA

GUGUSDEPAN KOTA PEKANBARU 08-001 DAN 08-002
UNIVERSITAS RIAU

BIODATA PESERTA KMD

GUGUSDEPAN KOTA 08-001 DAN 08-002
UNIVERSITAS RIAU TAHUN 2020
(harap diisi dengan hurup capital)

Nama Lengkap dan Gelar :

Tempat Dan Tanggal Lahir :

Utusan :

Pekerjaan Pokok :

Alamat Rumah :

Nomor HP :

Alamat Kantor :

Status perkawinan :

Agama :

Golongan Darah :

JABATAN DALAM GERAKAN PRAMUKA

a. Di Gugus Depan :

b. Di Kwartir Ranting :

c. Di Kwartir Cabang :

PENDIDIKAN FORMAL
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. S-1
e. S-2
f. S-3

KURSUS-KURSUS PENUNJANG KEPRAMUKAAN

a.
b.
c.
d.

Peserta,
PAS PHOTO 3 X 4

NTA :
 KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR
(KMD) GOLONGAN PENEGAK DAN PANDEGA
GUGUSDEPAN KOTA PEKANBARU 08-001 DAN 08-002
UNIVERSITAS RIAU

SURAT PERNYATAAN PESERTA KMD

GUGUSDEPAN KOTA 08-001 DAN 08-002
UNIVERSITAS RIAU TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan Pokok/Jabatan
Alamat Tempat tinggal

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR
TINGKAT DASAR (KMD) dari awal sampai akhir serta senantiasa mentaati peraturan dan tata tertib
yang telah ditentukan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk diberi sanksi
dan dapat dianggap gugur dan dinyatakan tidak lulus sebagai peserta KMD tahun 2020

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pekanbaru,
Yang membuat pernyataan

Peserta,

NTA :