Biodata Peserta

Jumpa Bakti Gembira PMR Ke- II

PMI Kota Madiun
Madiun, 15-17 September 2022
A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Utusan :
Status di PMR :
Aktif di PMI sejak :
Email dan No. HP :
Alamat
a. Rumah :
b. Unit PMR (Sekolah) :

B. Data Pelatihan
1. Pelatihan PMR
No. Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal, Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
...
2. Pelatihan Selain PMR
No. Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal, Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
...
Bersedia mengikuti Kegiatan Jumbara dan bersedia mengabdikan diri untuk sesama.
a. Bersedia b. Tidak Bersedia

Madiun, 2022
Pembina Peserta
FOTO

3X4
(……………………………) (………………………………)
No. KTA No. KTA

Catatan :
1. Mohon formulir ini setelah diisi dan ditanda tangani, dikumpulkan ke Markas PMI Kota Madiun Mulai tanggal 10
September 2022 sampai dengan saat daftar ulang peserta.
2. Dilampiri copy persyaratan sesuai dengan kreteria di Kerangka Acuan
 Biodata Pimpinan Kontingen
Jumpa Bakti Gembira PMR Ke- II
PMI Kota Madiun
Madiun, 15-17 September 2022
A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Utusan :
Aktif di PMR sejak :
Email dan No. HP :
Alamat
a. Rumah :
b. Unit PMR (Sekolah) :

B. Data Pelatihan
1. Pelatihan PMR
No. Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal, Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
...
2. Pelatihan Selain PMR
No. Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal, Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
...
Bersedia mengikuti Kegiatan Jumbara dan bersedia mengabdikan diri untuk sesama.
a. Bersedia b. Tidak Bersedia

Madiun, 2022
Pimpinan Kontingen
FOTO

3X4
(………………………………)
No. KTA

Catatan :
1. Mohon formulir ini setelah diisi dan ditanda tangani, dikumpulkan ke Markas PMI Kota Madiun Mulai tanggal
10 September 2022 sampai dengan saat daftar ulang peserta.
2. Dilampiri copy persyaratan sesuai dengan kreteria di Kerangka Acuan
 Biodata Pembina
Jumpa Bakti Gembira PMR Ke- II
PMI Kota Madiun
Madiun, 15-17 September 2022
A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Utusan :
Aktif di PM sejak :
Email dan No. HP :
Alamat
a. Rumah :
b. Unit PMR (Sekolah) :

B. Data Pelatihan
1. Pelatihan PMR
No. Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal, Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
...
2. Pelatihan Selain PMR
No. Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal, Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
...
Bersedia mengikuti Kegiatan Jumbara dan bersedia mengabdikan diri untuk sesama.
a. Bersedia b. Tidak Bersedia

Madiun, 2022
Pembina
FOTO

3X4
(………………………………)
No. KTA

Catatan :
1. Mohon formulir ini setelah diisi dan ditanda tangani, dikumpulkan ke Markas PMI Kota Madiun Mulai tanggal 10
September 2022 sampai dengan saat daftar ulang peserta.
2. Dilampiri copy persyaratan sesuai dengan kreteria di Kerangka Acuan
 Komposisi Peserta Travelling
Jumpa Bakti Gembira PMR Ke- II
PMI Kota Madiun
Madiun, 15-17 September 2022

Pimpinan Kontingen :
Asal Unit :
Jenjang :

1. Kepalangmerahan / Kepemimpinan / Sanitasi Kesehatan / Kesehatan remaja

/ donor darah / Ayo siaga bencana.

Presentasi : 1.
2.

Tes Tulis : 1.
2.

Audience : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Catatan :
CORET YANG TIDAK PERLU.
Mengetahui,
Pimpinan Kontingen

(………………………………)
No.KTA
 Komposisi Peserta Travelling
Jumpa Bakti Gembira PMR Ke- II
PMI Kota Madiun
Madiun, 15-17 September 2022

Pimpinan Kontingen :
Asal Unit :
Jenjang :

1. Pertolongan Pertama .

Praktek : 1.
2.
3.
4.
5.

Korban : 1.

Tes Tulis : 1.
2.
3.
4.

Tandu Darurat : 1.
2.

Audience : 1.
2.

Mengetahui,
Pimpinan Kontingen

(………………………………)
No.KTA