PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH DAERAH XXI

PIMPINAN DAERAH IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
KABUPATEN GARUT

Nomor : A.1-X/PANLIH-001/2022 Garut, 18 Jumadil Awal 1444 H.

Lampiran : 7 Lembar 12 Desember 2022 M.
Perihal : Pemberitahuan Usulan Bakal Calon Formatur

Yang Terhormat,
Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Muhammadiyah Se-Kabupaten Garut
Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Ba’da salam kami panjatkan mudah-mudahan kita semua senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat
serta selalu mendapatkan rahmat dan hidayah Allah SWT. Amin

Selanjutnya untuk regenerasi dan transformasi Pimpinan Wilayah Ikatan Pelajar Muhammadiyah Jawa Barat,
maka kami mengharap kepada PC IPM se-Kabupaten Garut untuk merekomendasikan kadernya untuk
menjadi bakal calon formatur PD IPM Kabupaten Garut Periode 2023-2025.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Nuun Walqolami Wamaa Yasthurun

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Ketua, Sekretaris,

Sunanulhuda Indah Nursaadah

NBA. 10.00.00000 NBA. 10.00.00000
 FORM USULAN BAKAL CALON FORMATUR
Kami Pimpinan R a n t i n g / C a b a n g / D a e r a h Ikatan Pelajar Muhammadiyah .................................................
Mengusulkan nama-nama dibawah ini sebagai bakal calon formatur Pimpinan Daerah Ikatan Pelajar Muhammadiyah
Kabupaten Garut Periode 2023-2025:

No Nama Calon Asal Ranting/Cabang/Daerah No. HP (WA) & E-mail

1 Malik Mutaqin PC IPM Cibatu 085223744717/
malikmutaqin27@gmail.
com

…………., ………………………………….2022
Mengetahui,
Ketua Umum

………………………………………
NBA.
BIODATA BAKAL CALON FORMATUR
MUSYDA XXI IPM KABUPATEN
GARUT

Form 1 : Data Pribadi

Nama Lengkap : Malik Mutaqin
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 27 Agustus 2000
NBA IPM : 10.07.45763
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat sekarang : Kp. Cilimushideung RT 02 RT 08, Desa Mekarsari
Kecamatan Cibatu, Kabupaten Garut, Jawa Barat
No HP : +62 852 2374 4717
Email : malikmutaqin27@gmail.com

Form 2 : Riwayat Pendidikan

Jenjang Nama Institusi Tahun Tahun

No. Masuk Lulus
Pendidikan Pendidikan

1. TK Nurul Huda 2004 2005

2. SD/MI SDN Sindangsuka 5 2006 2012

3. SMP/MTS MTs Al-khoeriyyah Cilawu 2012 2015

4. SMA/MA/SMK SMA Muhammadiyah 1 Garut 2015 2018
5. Strata 1 STAI Darul Arqam Muhammadiyah Garut 2019 Sekarang
6. Lain-lain

Form 3 : Pengalaman Organisasi di IPM

No. Nama Tingkatan Pimpinan Posisi/Jabatan Tahun Aktif
1. PR IPM Mekarsari Ketua Bidang KWU 2015-2016
2. PR IPM Mekarsari Ketua Umum 2016-2017
3. PC IPM Cibatu Ketua Bidang KWU 2017-2018
4. PC IPM Cibatu Ketua Bidang KDI 2018-2020
5. PC IPM Cibatu Ketua Bidang Perkaderan 2020-2022
Form 4 : Pengalaman Organisasi di luar IPM

No. Nama Organisasi Posisi/Jabatan Tahun Aktif

1. Forum Silaturahmi Pemuda Cilimushideung Sekretaris Jendral 2016-2018
2. PC KNPI Kecamatan Cibatu Ketua Bidang Pendidikan dan
2020-Sekarang
Kebudayaan
3.
4.
5.
6.
7.

Form 5 : Pengalaman Perkaderan Formal di IPM

Tahun
No. Acara Perkaderan Pimpinan Penyelenggara Pelaksanaan

1. Mabica PR IPM Mekarsari 2014

2. LDK PC IPM Cibatu 2015
3. Fortasi PR IPM SMA Al Madinah 2015
4. PKDTM 1 PC IPM Garut Kota 2015

5. PKMTM2 PD IPM Depok 2022

*Lampirkan sertifikat/surat keterangan apabila telah mengikuti PKTM

Form 6 : Pengalaman Pelatihan/Seminar/Perkaderan dari Organisasi Lain

No. Nama Acara Penyelenggara Tahun

1. MASTA IMM STAIDAM 2019
2. DAD IMM STAIDAM 2019
3.
4.
5.
6.
 Form 7 : Pertanyaan Wajib Diisi

1. Paparkan visi dan misi Ipmawan/ipmawati mencalonkan diri sebagai Bakal

Calon Formatur di MUSYDA XXI PD IPM Kabupaten Garut!
Visi :
Eksponensial Empirical Sains Pelajar Muhammadiyah Garut

Misi :
Mendistrupsikan Empirical Sains sebagai gerakan keilmuan Pelajar Muhammadiya Garut. Merangkul
kader-kader yang memiliki potensi/yang memiliki dasar keilmuan diranah Empirical Sains.
 Form 9 : PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Malik Mutaqin

Tempat, Tgl Lahir : Garut, 27 Agustus 2000
NBA IPM : 10.07.45763
No KTP : 3205122708000002
Alamat sekarang : Kp. Cilimushideung RT 02 RT 08, Desa Mekarsari
Kecamatan Cibatu, Kabupaten Garut, Jawa Barat
No HP : +62 852 2374 4717
Dengan ini menyatakan ;
1. Biodata/Data diri yang saya tulis dibuat dengan sebenar-benarnya.
2. Saya sedang tidak merangkap kepengurusan di partai politik dan lembaga sayap
partai politik tertentu, baik pada saat dipilih maupun sesudah dipilih hingga akhir
jabatan di IPM.
3. Saya sedang tidak merangkap jabatan kepengurusan di Organisasi Kepemudaan yang
bidang garapannya sama dengan IPM.
4. Saya bersedia untuk berdomisili di kota tempat kedudukan Pimpinan Daerah IPM
Kabupaten Garut
5. Saya bersedia untuk Memprioritaskan jabatan Pimpinan Daerah Ikatan Pelajar
Muhammadiyah Kabupaten Garut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benanrnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan saya bersedia untuk dituntut secara hukum apabila
pernyataan yang saya buat ini adalah tidak benar.

Garut, 23 Desember 2022

Yang Menyatakan,

(Malik Mutaqin)

Note: Tanda tangan diatsa nama