FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN BUJANG GADIS MUARO JAMBI TAHUN 2019

(Semua di isi dengan lengkap dan jelas menggunakan huruf CETAK)

Tanggal Pendaftaran
(Di isi oleh petugas )

Utusan

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tinggi Badan
Berat Badan
Tempat Tanggal
Lahir
No. KTP
Alamat Sesuai KTP

Alamat Tempat
Tinggal Sekarang

No. Hp
No. WA
Pin BBM
ID Line
Email
Instagram
Facebook
Twitter
Youtube Chanel
*selama proses penyeleksian akun media sosial diharapkan tidak terkunci

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

DATA ORANG TUA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua

No. Hp Ayah
No. Hp Ibu

Riwayat Pendidikan :
TK
SD/MI
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi
Kursus 1.
2.
3.
4.
5.
Pendidikan Tambahan
Modeling
Table Manners
Personality
Public Speaking
Marketing
Lainnya

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

Pekerjaan
Posisi / Jabatan
Pekerjaan Sekarang /Terakhir
Tanggal Mulai Kerja
Tanggal Akhir Kerja
Nama Tempat Kerja
Alamat Tempat Kerja

No. Telp Tempat Kerja

Kondisi Kesehatan :
Golongan Darah
Pernah Sakit Keras (Ya/Tidak)
Jika Ya Jelaskan

Memakai Kaca Mata (Ya/Tidak)

Memiliki Penyakit
Memiliki Alergi Pada Obat
Semua biaya pertanggungan sakit/kecelakaan/pengobatan/obat-obatan/perawatan/konsultasi kesehatan maupun hal-hal
yang terjadi pada kesehatan/keselamatan selama mengikuti kegiatan Pemilihan Bujang Gadis Provinsi Jambi Tahun
2018 adalah menjadi tanggung jawab pribadi peserta. Tanda tangan disini sebagai tanda paham dan setuju.

Tanda Tangan
DALAM KEADAAN DARURAT, KONTAK YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama Lengkap
Hubungan
Telepon Rumah
No. HP
Email
Kompetisi / Prestasi Tertinggi yang pernah diraih
Gelar Juara
Tanggal Diraih
Tempat
( Wajib melampirkan Photocopy sertifikat / piagam penghargaan yang pernah diraih )

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

Jawablah pertanyaan berikut dengan sejujurnya :
Apakah anda sebelumnya pernah mengikuti kompetisi diluar dari
Pemilihan Bujang Gadis Kab / Kota dalam maupun luar ProvinsiJambi?
*Coret yang tidak menjadi jawaban anda (Pernah/Tidak)
Jika Pernah Sebutkan ajang pemilihan tersebut, lengkap dengan tahun dan
gelar yang di raih. ( Penjelasan tidak muat, boleh tulis di kertas hvs tambahan sesuai ukuran formulir ini )

Jika Anda Menjadi Finalis dan Pemenang Bujang Gadis Provinsi Jambi
2018, apakah anda bersedia melepaskan gelar tersebut selama terpilih
menjadi Finalis dan menjabat sebagai Pemenang disemua gelar Bujang
Gadis Jambi 2018 ?
*Coret yang tidak menjadi jawaban anda (Ya/Tidak)
Jika Tidak, Jelaskan ( Penjelasan tidak muat, boleh tulis di kertas hvs tambahan sesuai ukuran formulir ini )

Jika anda terpilih sebagai Finalis Bujang Gadis Muaro Jambi 2018, apakah
anda bersedia berkontribusi penuh dalam setiap tugas yang melibatkan
anda dari Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi melalui Dinas Kebudayaan
& Pariwisata Kabupaten Muaro Jambi dan Ikatan Bujang Gadis Provinsi
Jambi sebagai Bujang Gadis Provinsi Jambi Tahun 2019 selama menjabat?
*Coret yang tidak menjadi jawaban anda (Ya/Tidak)

Jika Tidak, Jelaskan ( Penjelasan tidak muat, boleh tulis di kertas hvs tambahan sesuai ukuran formulir ini )

Apakah anda sebelumnya pernah mengikuti manajemen tertentu /

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

sejenisnya?
*Coret yang tidak menjadi jawaban anda (Pernah/Tidak)
Jika Pernah,Sebutkan (Penjelasan tidak muat, boleh tulis di kertas hvs tambahan sesuai ukuran formulir ini)

Jika Anda Menjadi Finalis Bujang Gadis Muaro Jambi 2019, apakah anda
bersedia melepaskan diri/keluar dari manajemen dan sejenisnya?
*Coret yang tidak menjadi jawaban anda (Ya/Tidak)
Jika Tidak, Jelaskan ( Penjelasan tidak muat, boleh tulis di kertas hvs tambahan sesuai ukuran formulir ini )

Pendamping Peserta
Nama Lengkap
No. HP
Email

Pernyataan diatas Saya buat dengan sebenar-benarnya, saya bersedia

mempertanggungjawabkannnya secara hukum.

Peserta
Materai 6000

Nama Lengkap

*formulir dapat diperbanyak dengan difotokopi

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

 DAFTAR PRESTASI
Nama :
Tempat Tangal Lahir :
Utusan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Instagram :

NO PRESTASI

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

 DAFTAR OGANISASI
Nama :
Tempat Tangal Lahir :
Utusan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Instagram :
NO NAMA ORGANSISASI JABATAN TAHUN

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI

 *Lampiran Kertas Tambahan Jika Dibutuhkan

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KABUPATENMUARO JAMBI