Kop masing masing Lembaga

Nomor :
Lampiran : -
Hal : Surat Keterangan

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :

NIM :

Fakultas :

Jurusan/Prog. Studi :

Angkatan :

Adalah benar anggota aktif di Dewan Perwakilan Mahasiswa (DPM) ………………..

sebagai Komisi ……….. (penjelasan komisi) pada periode ………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat
pendaftaran Pengurus Wilayah Forum Lembaga Legislatif Mahasiswa Indonesia
(FL2MI) periode 2022/2023.

Ketua Umum,

TTD
Stampel

Nama
Tembusan:
1. Koordinator Wailayah Forum Lembaga Legislatif Mahasiswa Indonesia (FL2MI)
2. Arsip