REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH / MADRASAH : TAHUN :

KELAS:

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status
Tindak Lanjut Kepe
Gizi Pem
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran milika
Risik GangGangguan Mental EmosionalModalitas Belajar Pem beria
Jns Jenis Dug Peng Kebu n
Dug o guan beria n
No Nama Klm Disabil Tingg Bera TD aan Dom guna gara Buku
aan Imun Gigi dan Gusi Gangg berhu Kes. Pema n Obat
(L/P) itas i Bdn t Bdn (mm/ kln Gangg Buta inasi an n Rapor
mslh isasi TB/U Risiko uan b dg Repr TTD Caci
(cm) (kg) hg) jantu Ram Rongg otak Alat Jas ntaua Rujuk Keseh
ng
paru IMT (stunt Anemi Kulit Kuku Masal Infek uan Warna Infek Seru Pen gaya o
Bantu mani n Puske ng
but a Mulut si Peng (SMP/ si men atan
ing) a Karies
ah dengar hidup duksi
E C H P Pr
Audi Visu Kines Guru/ smas
lainny lihatan SMA) o al tetik
an Ortu
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T T T OKi: T : BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y Y Y OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika : S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/ LKSA/LAPAS/LPKA : TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Kepe
Pe Pem
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut milika
Peng mb beria
Jns Jenis Dug GanggGangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Keb n
Ting Bera Dug Gang Perila guna eria n
No Nama Klm Disabi TD aan Imu Gangg uan Dom ugar Buku
gi t aan Risik Gigi dan Gusi guan Buta ku an Pemant n Obat
(L/P) litas (mm kln nis TB/U Ra Rong uan Kes. inasi an Rujuk Rapor
Bdn Bdn mslh o Infek Warna Infek Seru Beres Alat auan
/hg) jantu asi IMT (stunt mb Kulit Kuku ga Pen Repro otak Jas Puske TT Cacin Keseh
(cm) (kg) paru Anem si Peng (SMP/ si men iko Bant Guru/ D g
ng ing) ut Mulut Karies Masalah denga duksi E C H P Pr Audio Visual
Kines mani smas atan
ia lainnya lihata SMA) tetik u Ortu
ran
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T T T OKi: T : BS: Y: T: T1 : T : T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y Y Y OKa: Y: B: Y: T2 : Y : Y:

Rung
u
Wicar
a: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika : S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH SMP/MTS/SLB SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Kebugaran
Penilaian Status Gizii Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Jasmani

Jml Yang di Risiko Peng

Gang
Nama Sasaran Jaring Ane mia Perila guna
No guan
Sekolah/Madrasah TB/ Hiper Karie Gang ku an
Kelai Kes.
U tensi s guan Beres Kine Alat
nan Low Buta Kaca Infeks Seru Repro Audi Visu
Jml SK K G O (Stu Pen iko E C H P Pr s Bant Baik
Refra Vision warna Mata i men duksi o al
L P L P ntin L P dengar tetik u
ksi
g) an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL
Kebugaran Jumla
Pemb
Jasmani h
erian
Pesert
Obat
Pe a didik
Cacin Strat
Imun mbe memili
g KIE a
Dirujuk isasi rian *daer
ki
UKS
Kura TTD Buku
ah
ng Rapor
tertent
Keseh
u
atan

36 37 38 39 40 41 42 43
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLA SMP/MTS/SLB SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penja
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Penilaian Status Gizii Mata / Penglihatan

Nama Pondok Jml Yang di Risiko

No Pesantren/Panti/LK Sasaran Jaring Ane mia
TB/ Hiper
SA/Lapas/LPKA Karies Kelai
U tensi
nan Low Buta
Jml SK K G O (Stu
Refra Vision warna
L P L P ntin L P ksi
g)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
PROVINSI : TAHUN AJARAN :
SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penjaringan Kesehatan
Kebugaran
ata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Jasmani
Peng Pe
Gang
Perila guna Imun mbe
guan
Gang ku an
Kes. Dirujuk isasi rian
guan Beres Kine Alat TTD
Kaca Infeks Seru Repro Audi Visu
Pen iko E C H P Pr s Bant Baik Kura
Mata i men duksi o al ng
dengar tetik u
an

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumla
Pemb
h
erian
Pesert
Obat
a didik
Cacin
memili
g KIE
ki
*daer
Buku
ah
Rapor
tertent
Keseh
u
atan

40 41 42
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK DIDIK
SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/ Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ....................................... Kelas
Tanggal Lahir = ....................................... Umur
Golongan darah = ....................................... Jenis
Nama orangtua/wali = ....................................... Kelamin
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
pernah mengalami cederaa Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
a. 0 - 24 jam
Hepatitis B Tidak Ya

b. Usia 1 Bulan
BCG Tidak Ya
Polio 1 Tidak Ya

c. Usia 2 Bulan
 DPT - HB - Hib1 Tidak Ya
Polio 2 Tidak Ya

d. Usia 3 Bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak Ya
Polio 3 Tidak Ya

e. Usia 4 Bulan Tidak Ya

DPT - HB - Hib3 Tidak Ya
Polio 4 Tidak Ya
IPV

f. Usia 9 Bulan
Campak/ MR Tidak Ya

g. Usia 18 - 24 Bulan
DPT - HB - Hib Tidak Ya
Campak Tidak Ya

h. Kelas 1 SD
Campak Tidak Ya
DT Tidak Ya

i. Kelas 2 SD
Td Tidak Ya

j. Kelas 5 SD
Td Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y)

b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y)
e. Penyakit Lainnya Tidak (T) Ya (Y)

D Perilaku Berisiko
1 Apakah Kamu Sarapan? Selalu Kadang
2 Apakah Kamu Jajan Disekolah? Selalu Kadang
3 Apakah Orangtua/ Keluarga ada yg Merokok? Ada Tidak ada
4 Apakah Kamu Pernah Merokok? Ada Tidak ada
5 Apakah Orangtua/ Keluarga ada yang minum Ada
Tidak ada
 Minuman Beralkohol? Tidak ada
6 Apakah kamu Pernah minum minuman Ada
Beralkohol? Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Resiko Kekerasan Seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Anak Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline
Masalah perilaku (C) Normal Borderline
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ………………..mm Hg
Denyut nadi = ………………../menit
Frekuensi Pernapasan = ………………../menit
Suhu = ………………..0 C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)
B Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan = ………………..kg
Tinggi badan = ………………..cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah
pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

1 Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
2 Kulit berbercak keputihan, kemerahan Tidak (T) Ya (Y) Jika ya, apakah berca
/Kehitaman mati rasa
3 Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
4 Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
5 Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
6 Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
7 Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
8 Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
9 Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata
kebutaan

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
 Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi

A 0
B 1
C 2
D 3
E 4
F 5
- &&&&&&&&&&&&&&&6
H 7
-&&&&&&&&&&&&&&8
Gigi tidak ada karies
Gigi dengan karies (berlubang)
Gigi ada tambalan dan karies
gigi ada tambalan tanpa karies
gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
gigi tanggal(hilang) karena sebab lain
gigi dengan fissure sealent (pelapis gigi)
Protesa cekat/ crown, abutment, veneer
(gigi palsu)
gigi tidak tumbuh

DIAGRAM GIZI
I II

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III

G. Bahan Edukasi dan Konseling

Berikan tanda (V) pada hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini (boleh lebih dari satu,
meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut
 .( ) Berat Badan .( ) Menstruasi .( ) kesulitan belajar
.( ) Tinggi badan .( ) Organ Seksual .( ) Sulit Konsentrasi
.( ) Postur Tubuh .( ) Masturbasi/ Onani .( ) cara belajar efektif
.( ) Diet/ makanan/ Nafsu makan .( ) Mimpi Basah .( ) Sulit Tidur
.( ) Kulit (rash/ jerawat) .( ) Pubertas .( ) Napza/ Narkoba
.( ) Pendengaran .( ) Rokok .( ) Merawat Organ rep
.( ) Penglihatan .( ) Jiwa yang sehat .( ) Jajanan Sehat
.( ) Mulut dan Gigi .( ) menolak bujukan negatif .( ) Lainnya…..
.( ) Nyeri saat buang air kecil .( ) HIV/ AIDS
.( ) Aktivitas fisik .( ) stress

H. Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/ Loupe Tidak Ya
Pendengaran Tidak Ya
Kursi Roda Tidak Ya
Tongkat/ Kurk Tidak Ya
Kaki/ Tangan/ Mata Protese Tidak Ya

I Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali
Jantung-Paru Dengan Single tes Baik

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak Ya
Tanggal

MENGETAHUI Petugas Puskesmas

 (…………………………..)

VI Tindak Lanjut
Pemantauan oleh orangtua/ guru
(Tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru/ pendamping dan/ atau orangtua

Orang Tua

(……………)

Mendampingi anak usia sekolah dan remaja ke puskesmas

Jika diperlukan rujukan Orang Tua

Tanggal, ……………………………………

(…………..)
NAK DIDIK

= ……….
= ……….
Laki-laki (L)
Perempuan (P)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak pernah
Tidak pernah
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal

Belum Optimal

Belum Optimal

Otak Kiri dan Kanan

 Sangat Gemuk

Jika ya, apakah bercak putih

Tidak (T)
Ya (Y)

Serumen
( ) kesulitan belajar
( ) Sulit Konsentrasi
( ) cara belajar efektif
( ) Sulit Tidur
( ) Napza/ Narkoba
( ) Merawat Organ reproduksi
( ) Jajanan Sehat
( ) Lainnya…..

Cukup
Kurang Kurang sekali

Wali Kelas/ Guru

(…………………………..)

Wali Kelas/ Guru

(…………………………)

Wali Kelas/ Guru

(…………………………..)