BAHAN UAS MUTU

Ket :
1,2 = RS 3,4 = AL 5 = HH 6 = RR

1. Mutu dan Keselamatan Pasien di RS

Peningkatan mutu adalah suatu pendekatan terhadap edukasi berkelanjutan dan proses
peningkatan penyediaan pelayanan dan asuhan pasien sesuai dengan standar dan kebutuhan pasien.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien di RS :
 Rumah sakit perlu mempunyai program (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di
rumah sakit.
Agar program PMKP dapat berjalan dengan baik
 Perlu ada komunikasi dan koordinasi yang baik antara para kepala bidang/divisi medis,
keperawatan, penunjang medis, penunjang dan administrasi dan keuangan
Agar koordinasi dan komunikasi dapat berjalan dengan baik
 Perlu dibentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sebagai koordinator
program PMKP
Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit :
 wajib mendorong dilaksanakannya program (PMKP)
 berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and
safety culture)
 secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
 menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.
 berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan

PCC

PATIENT CENTER CARE

FOKUS AREA PMKP
• Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
(PMKP 1, PMKP 2, PMKP 2.1, PMKP 3)
• Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu
(PMKP 4, PMKP 5, PMKP 5.1, PMKP 6, PMKP 7, PMKP 7.1, PMKP 8)
• Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
(PMKP 9, PMKP 9.1, PMKP 9.2, PMKP 9.3, PMKP 10)
• Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
(PMKP 11)
• Manajemen Risiko
(PMKP 12)

2. Manajemen Risiko dan RCA

PMKP 12 : Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP 12
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1)
sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di butir a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir a) sampai
dengan f). (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan.
(FMEA). (D,W)
Program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi :
1) identifikasi risiko; 5) invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
2) prioritas risiko; 6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
3) pelaporan risiko;
4) manajemen risiko;
Definisi Risiko
Risiko adalah :
• Potensi terjadinya kerugian
• Dapat timbul dari proses / kegiatan saat Sekarang atau Kejadian pada Masa y.a.d.
Risk :
• Potensi terjadinya kerugian .
• Risiko murni adalah ketidakpastian apakah kerugian akan terjadi
• Risiko spekulatif adalah ketidakpastian tentang suatu peristiwa yang dapat menghasilkan
kerugian .
• Risiko murni adalah diasuransikan namun risiko spekulatif biasanya tidak .

Dimensi Risiko di Pelayanan Kesehatan

RISIKO KORPORASI RISIKO KLINIS
 LANGKAH-LANGKAH PROSES MANAJEMEN RISIKO

Menetapkan Konteks

Identifikasi Risiko

Analisis Risiko

Evaluasi Risiko

Pengelolaan Risiko

1. Menetapkan Konteks
- Menganalisa konteks eksternal dan internal (analisis SWOT), rencana strategi dan rencana
anggaran.
- Konteks eksternal: aspek ipoleksosbudhankam, tren diluar organisasi, hubungan nilai dan
persepsi yang dianut pemangku kepentingan eksternal.
- Konteks internal: struktur organisasi, tugas dan kewajiban anggota, tujuan, kebijakan,
strategi, sumber daya, sistem informasi, standar yang berlaku.

2. Identifikasi Risiko
- Adalah proses mengidentifikasi apa yang terjadi, bagaimana kejadian, mengapa, kapan,
dimana, dan berimbas pada siapa kejadian tersebut
- Identifikasi risiko secara sistematis dilakukan dengan memperhatikan iklim, politik,
peralatan, pasien, staf, masyarakat, pemilik, operasional medis, mesin, sumber kejadian.

3. Analisis Risiko
- Bertujuan memisahkan risiko minor yang diterima dari risiko mayor yang tidak dapat
diterima, serta menyediakan data untuk membantu proses evaluasi dan pengelolaan risiko
klinis
- Proses analisis risiko dilaksanakan secara komprehensif dan mencakup semua risiko serta
peluang yang ditemui dalam proses identifikasi risiko sebelumnya dan harus ditunjang
 dengan pengetahuan mengenai manajemen risiko yang memadai, analisis dilakukan
berdasarkan informasi, data serta pengetahuan yang baik.
- SKOR RISIKO (R) = KEMUNGKINAN x DAMPAK
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cidera
2 Rendah Cidera ringan: luka lecet, dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Menengah Cidera sedang: luka robek, berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis intelektual, tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit, memperpanjang hari perawatan
4 Tinggi Cidera luas: cacat, lumpuh, kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis intelektual, tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit
5 Ekstrim Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit
PENILAIAN KEMUNGKINAN
Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)
2 Jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
3 Mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)
4 Sering terjadi (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan)

4. Evaluasi Risiko
- Bertujuan memprioritaskan risiko berdasarkan skor analisis risiko dan untuk memutuskan
risiko mana yang harus diterima atau harus dikelola.
- Menerima risiko bukan berarti bahwa risikonya tidak signifikan. Risiko dalam layanan
dapat diterima karena sejumlah alasan: tingkat risiko rendah sehingga pengelolaan yang
akan dilakukan tidak sesuai dalam sumber daya yang tersediaatau risikonya sedemikian
rupa sehingga tidak ada pilihan pengelolaan yang dapat dilakukan.
5. Pengelolaan Risiko
- Menghindari Risiko (Avoiding the risk)
- Mitigasi (Risk reduction/Risk mitigation)

- Berbagi Risiko (Risk transfer/risk sharing)

- Berbagi Risiko ( Accept the risk)

RISIKO
• risk grading matrix
• root cause analysis ( RCA )
• failure modes and effects analysis ( FMEA )
• Risk Matrix
“Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak
diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.”
Risk = Probability (of the Event) X Consequence
• Sering digunakan
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
Risk Matrix efektif :
• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detail dan definitif
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

PROBABILITY / LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
 4 51–80% – more likely to occur than not
High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGASI

(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE

 Kriteria Evaluasi Risiko

• Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :
o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder.
o keuangan, hukum, sosial

3. Analisis asesmen program penjaminan mutu / SEVEN BASIC TOOLS

p
3.1 Flow chart / grafik alur
Start/ end proses keputusan dokumen

- Setiap pelayanan harus punya flow chart u/ mendeteksi permasalahan

 - Layanan pasien baru -> makro ( artinya psien bisa memulai pemeriksaan dari daftar adm.,
lalu cek la, urine, control ke dokter di Poli)

3.2 Cause effect diagram (u/ mencari akar masalah)

Cause SDM Cause ALAT

efek

Cause Kebijakan Cause modal

3.3 Check sheet

Tabulasi data berkelompok -> efek hanya perawat yang terlambat akhirnya direktur
membuat keputusan utk mengadakan apartemen khusus pegawai
Judul Spesifik
Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min JLH
R. RAWAT ANAK 2 2 1 1 1 1 1 9
2 2 2 2 2 2 2 14
2 2 1 2 2 1 2 12

3.4 Histogram >< Bar chart

Histogram : jika kita ingin melihat rekap penyakit dalam kurun waktu (minggu, bln, tahun)
Bar chart : Informasi dari beberapa informasi (jika ingin melihat 10 penyakit berbagai jenis
permasalahan dalam satu tahun)
 147
160
140
120 97 89 87
100 70
80 58 55 49
60 43
31
40
20
0

3.5 Pareto chart

Identifikasi penyebab masalah : terbesar -> terkecil

Artinya jika ingin mengatasi masalah F dan H maka penyelesaian masalah yang teratasi
sebesar 40%
Jika ingin mengatasi masalah D, E, B maka masalah teratasi sudah sebesar 65%, begitu
seterusnya.

3.6 Control chart

grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control chart lebih spesifik daripada Run
Chart karena dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol/ tidak, garis kontrol atas (UCL)
dan garis kontrol bawah (LCL)
 max
x
min

MAX = X + ISD -> UL Jika kita tidak memiliki

MIN = X – ISD -> LL nilai min dan max

3.7 Run chart

Run Chart digunakan untuk :
(1) Memahami gambaran umum suatu proses
(2) Mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke waktu
(3) Menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan
yang terjadi mengarah pada perbaikan karena pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan
dihubungkan dengan garis
(4) Untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu
4. Menggunakan PDSA
Menetapkan masalah mutu Pelayanan Keperawatan

Start – siklus PDCA

 Pilih bagian proses yang ingin ditingkatkan.
 Apa langkah yang diusulkan?
 Tulis pernyataan misi/ tujuan
 Perubahan dalam proses apa yang paling mungkin dilaksanakan?
Plan : peningkatan mutu
(5 W +1H)
 Apa kegiatan peningkatan mutu yang akan dilakukan?
 Siapa pelaksananya?
 Bagaimana caranya?
 Dimana akan diuji coba?
 Kapan waktu uji coba?
 Apa data yang harus dikumpulkan untuk mengukur keberhasilan peningkatan mutu?
Plan : alat bantu
 Brainstorming
 Bagan Proses pembuatan keputusan (process decision program charts)
Do
 Lakukan peningkatan mutu:
1. Pengumpulan data
2. Analisis
 Apakah data bermakna untuk perubahan?
Check (outcome& lesson learned)
 Hasil dan pelajaran yang dapat dipetik
- Apakah peningkatan sesuai harapan?
- Apakah proses meningkatkan harapan konsumen?
- Apakah data mendukung upaya peningkatan?
- Bagaimana upaya tim untuk mencapainya?
Check : alat bantu
- Pengumpulan data
- Diagram sebar (scatter)
- Grafik lari /garis
- Grafik kontrol
- Histogram
- Survei pelanggan
 ACT : action / tindakan lanjut
- Pertahankan peningkatan yang dicapai
- Adopsi jika ada pelambatan
- Adjust (sesuaikan/ selaraskan) target atau tehnik
- Abandon (buang) yang tidak perlu

5. Budaya keselamatan pasien serta kegiatan penjaminan keselamatan pasien dan staf di
RS (PRESENTASI)
6. Indikator mutu & benchmark (PRESENTASI)
Indikator mutu adalah suatu cara untuk mengukur mutu dari suatu kegiatan dan merupakan suatu
variabel untuk menilai perubahan dari suatu kegiatan (Luwiharsih, 2015).

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Terlaksananya bantuan kebutuhan dasar manusia
2. Terlaksananya asuhan pada pasien dengan gangguan nyeri
3. Terlaksananya asuhan pada pasien dengan gangguan cemas
4. Terlaksananya edukasi pada pasien dan keluarga
5. Sasaran keselamatan pasien
6. Kepuasan keluarga dan pasien pada asuhan keperawatan
FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
Nilai RPN yang tinggi dijadikan dasar FMEA
• salah satu tindakan manajemen resiko yang harus dilakukan suatu organisasi khususnya
Rumah Sakit.
• Digunakan untuk mengantisipasi kegagalan, tanpa harus menunggu hingga terjadinya
suatu pengalaman buruk atau terjadinya insiden, dan sebagai standar keamanan pasien
dalam pencegahan kesalahan diagnosis dan kesalahan pengobatan
Manfaat FMEA

• Mengenali modus kegagalan.

• Mengenali penyebab dan dampak terjadinya kegagalan.
• Menilai setiap model kesalahan.
• Menghitung RPN (Risk Priority Number) dan menentukan batas RPN yang masuk prioritas
• Menentukan solusi dan keefektifan solusi
• Menganalisis pada tahap proses mana yang gagal dan bagaimana caranya menjadi gagal,
adanya variasi yang tidak diharapkan dan dampak dari kegagalan tersebut.
• Mencegah kejadian sentinel yang dapat menyebabkan resiko yang besar
Tujuan Atau Alasan Melaksanakan FMEA

• Mengidentifikasi dan mencegah bahaya keamanan, meminimalkan hilangnya kinerja

produk atau penurunan kinerja.
• Meningkatkan rencana pengujian dan verifikasi (dalam kasus desain/sistem FMEA).
• Meningkatkan rencana pengendalian proses (dalam kasus proses FMEA).
• Pertimbangkan perubahan pada desain produk dan proses manufaktur.
• Mengidentifikasi karakteristik produk atau proses yang signifikan.
• Mengembangkan teknik diagnosis online.
Tahapan Pembuatan FMEA

1. Menentukan proses yang beresiko tinggi & pembentukan TIM.

2. Menyusun diagram proses dengan menggunakan peta/bagan alur, seluruh anggota tim
melakukan peninjauan lapangan ( process walk through).
3. Brainstorming potential failure modes dan akibat yang ditimbulkan.
4. Menentukan prioritas failure modes.
 5. Mengidentifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
6. Membuat rancangan ulang proses.
7. Analisis dan pengujian proses baru.
8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses.
RCA (Root Cause Analysis)
• RCA adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “mengapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebab dan penjelasannya (KKPRS, 2015).
• RCA adalah metode pencarian penyebab masalah, yang melibatkan metode empiris dan
pemilihan alat (tool) yang sesuai untuk masalah yang sedang diselidiki (Barsalou, 2015)
TAHAPAN RCA

Contoh Kasus RCA

Tuan D dirawat di ruang Tulip RS XX, pasien dirawat hari pertama post appendiktomi dengan
keluhan nyeri di abdomen disertai mual. Pukul 11.00 keluarga memanggil perawat S untuk melihat
kondisi Tuan D. perawat S melakukan pengkajian pada pasien, skala nyeri menunjukkan di skala
7. Kemudian perawat S melakukan beberapa intervensi keperawatan seperti mengajarkan teknik
relaksasi dengan latihan nafas dalam dan distraksi dengan imajinasi atau visualisasi untuk
mengurangi nyeri. Setelah diberikan intervensi keperawatan, nyeri masih dirasakan oleh Tn. D
namun skala nyeri berkurang menjadi 5. Kemudian perawat S memberikan obat kepada beberapa
pasien termasuk ke Tn. D. Setelah kembali ke nurse station dan hendak menulis laporan di status,
ternyata daftar obat yang dibawa berbeda dengan daftar obat di status pasien. Setelah dicek
kembali, ternyata perawat S memberikan obat kepada pasien yang berbeda dengan nama yang
sama yaitu Tn. D. Beberapa saat kemudian, Tn. D mengalami pusing lemas serta nyeri yang
bertambah. Lalu perawat S melapor ke ketua tim dan kepala ruangan.

Setelah ditelusuri, kejadian seperti ini ternyata terjadi 4 kali dalam

setahun ini dengan dampak moderat.
Skor risiko : dampak x Probabilitas
: 3 x 4 = 12
Warna : kuning (tinggi)

Setelah dilakukan grading dan dipastikan untuk dilakukannya RCA,

maka tentukan tim yang memiliki kredibilitas untuk melakukan RCA
ini. Biasanya tim berjumlah tidak lebih dari 9 orang.