SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PENYALAHGUNAAN

NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
No. KTP (NIK) :
Nomor Registrasi :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja Penempatan :

Dengan ini menyatakan bahwa, tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penyalahgunaan dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam
golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya
seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar

tanpa tekanan dari siapapun juga.

.................,....................... 2018
Yang Menyatakan

materai Rp.6000

....................................