SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN Alm.

JUNAEDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NENENG TARMINI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun 3 RT. 001 RW. 007 Desa Kubangdeleg

Kecamatan Karangwareng Kabupaten Cirebon

Status : Istri

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar almarhum suami saya telah
meninggal dunia pada tanggal 27 Agustus 2018, di rumah kami sendiri yang beralamat
seperti di atas. Dapat saya sampaikan pula bahwa pada saat pagi hari sebelum wafat, suami
saya dalam keadaan sehat walafiat, beliau lalu berangkat ke sekolah untuk mengajar seperti
biasanya. Akan tetapi setelah ba’da ashar suami saya merasa pusing kepalanya dan beliau
mengeluarkan keringat seperti orang setelah mandi, setelah itu suami saya minta untuk
berbaring dan tak lama kemudian beliau mengehembuskan nafas terakhirnya pada hari Senin
tanggal 27 Agustus 2018 pada pukul 16.30 Wib di kediaman rumah kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya agar dapat
dimaklumi dan dapat dipergunakan dengan sebaik – baiknya.

Kubangdeleg, 29 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan mengetahui

Istri Almarhum kepala Desa Kubangdeleg

Neneng Tarmini Agus Dustam