PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTER DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS UJIAN STASE THT

Nama Dokter Muda : Nur Indah Sari

NIM : 2014730077
Nama Penguji Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT
Nama penguji pendamping : dr. Risnita

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. H
Usia : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pondok Kopi
Tanggal Pemeriksaan : 28 Oktober 2019
NRM : 00-68-94-XX

ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesis pada Ibu pasien tanggal 28 Oktober 2019.

Keluhan Utama :

Keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 jam Sebelum Masuk Rumah
Sakit (SMRS).

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi diantar ibunya dengan keluhan keluar darah
dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Keluhan keluar darah berwarna
kemerahan, darah tidak keluar terus-menerus dapat berhenti sendiri dan jumlah darah yang
keluar sekitar satu lembar tissue, ibu pasien mengatakan pasien sering mengorek-ngorek
hidungnya karena terasa gatal, ibu pasien merasa cemas melihat keluarnya darah dari lubang

1
hidung sebelah kiri dari pasien sehingga ibu pasien segera membawanya ke IGD RSIJ
Pondok Kopi. Keluhan kebiruan diseluruh bagian tubuh pasien tidak ada.

3 hari SMRS pasien mengeluhkan hidung sering tersumbat pada sebelah kiri dan
sudah kontrol ke Poli THT RSIJ Pondok Kopi. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 6
bulan yang lalu, sering hilang timbul dan sudah pernah diobati namun kambuh kembali. Ibu
pasien mengatakan pasien sering mengalami pilek dan bersin-bersin yang hilang timbul,
biasanya timbul di pagi hari dan pada tempat yang banyak debu. Selama 1 minggu SMRS
cairan yang keluar dari hidung mulanya berwarna bening, saat ini sudah berwarna putih
kekuningan yang kental dan terkadang terasa sulit dikeluarkan pada hidung kiri. Ibu pasien
tidak tau apakah pasien penciumannya berkurang atau tidak. Ibu pasien mengatakan pasien
terkadang menangis karena merasa sakit pada pipi kirinya. Keluhan demam dan batuk
dirasakan beberapa hari sebelumnya dan saat ini sudah membaik. Pasien terkadang merasa
ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan pada saat batuk tersebut, terutama
saat pasien sedang menenggakan kepala. Keluhan pada telinga seperti, nyeri, keluar cairan
maupun pendengaran berkurang tidak ada. Ibu pasien mengatakan pasien tidak sedang sakit
gigi namun ada beberapa gigi geraham atas yang bolong. Keluhan sulit menelan dan nyeri
tenggorokan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, sejak 6 bulan yang lalu
pasien merasakan hal serupa yang hilang timbul dan sudah pernah menjalani pengobatan
dengan diberikan obat sirup (ibu pasien lupa nama obatnya). Terdapat riwayat sering batuk,
pilek dan bersin-bersin. Riwayat penyakit amandel tidak ada.

Riwayat Alergi:

Pasien mengaku memiliki riwayat alergi terhadap debu dengan keluhan bersin-bersin.
Alergi obat tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :.

Saat ini di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Terdapat riwayat alergi debu (ibu pasien).

2
Riwayat Pengobatan:

Sebelumnya pasien sudah pernah periksa ke dokter mengenai keluhan hidung

tersumbatnya, diberikan obat (ibu pasien lupa nama obatnya) keluhan dirasakan berkurang
namun beberapa bulan kemudian timbul kembali, selalu seperti itu sehingga dirasakan
mengganggu.

Riwayat Psikososial :

Pasien tinggal di rumah yang banyak barang serta memakai karpet bulu. Ibu pasien
mengatakan pasien senang mengkonsumsi coklat dan permen. pasien jarang sikat gigi.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Frekuensi Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Napas : 20x/menit, reguler

Suhu : 37,30C

Status Gizi

Berat Badan : 20 kg

Tinggi badan : 110 cm

IMT : Gizi Baik

Status Generalis

3
Kepala (Normocephal)
 Rambut : Hitam, distribusi merata
 Mata : Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Hidung : status lokalis
 Telinga : status lokalis
 Tenggorok : status lokalis
 Leher : status lokalis

Thoraks
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada simetris
 Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : redup
 Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak rata
 Auskultasi : Bising usus +, dalam batas normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
 Perkusi : timpani
Ekstremitas
 Superior : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2”
 Inferior : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2”

4
STATUS LOKALIS THT

Status Lokalis Telinga, Hidung dan Tenggorok

TELINGA

Dekstra Sinistra

Radang (-) Radang (-)

Aurikula
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)

Retroaurikula Radang (-), nyeri tekan (-) Radang (-), nyeri tekan (-)

Meatus
akustikus Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (-)
eksternus

Utuh, hiperemis (-), Utuh, hiperemis (-),

Membran refleks cahaya jam 7,
timpani refleks cahaya jam 5, warna
putih mengkilat warna putih mengkilat

HIDUNG

Kanan Kiri

Sekret (+) bercampuran

Sekret (-) bening
dengan gumpalan darah
Vestibulum massa (-)
massa (-)
hiperemis (-)
hiperemis (+)

Konka Hipertrofi (-), hiperemis (-) Hipertrofi (+), hiperemis (+)

inferior

Pus (-), polip (-) Pus (+), polip (-)

Meatus nasi

5
 media

Kavum nasi Lapang Lapang

Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Sekret Tidak ada Ada

Septum Normal Normal

FARING

Arkus faring Simetris Simetris

T1, hiperemis (-), T1, hiperemis (-),

Tonsil kripta (-), detritus (-), kripta (-), detritus (-),
permukaan rata permukaan rata

Uvula Simetris, hiperemis (-), oedem (-)

Palatum mole Simetris, hiperemis (-)

Dinding faring Mukosa halus, hiperemis (-), refleks muntah (+/+)

Regio Fasialis

Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)

Palpasi : nyeri tekan maksila dextra (-), nyeri tekan maksila sinistra (+)

Perkusi : nyeri ketok maksila dextra (-), nyeri ketok maksila sinistra (+)

Pemeriksaan Gigi : Superior  molar 1 berlubang, nyeri (-)

Inferior  gigi berlubang (-), nyeri (-)

Pemeriksaan Leher

Trakhea : Tepat lurus ditengah

Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

6
KGB : Tidak teraba adanya pembesaran

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH (27 Oktober 2019)
Tes Hasil Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap

Hb 12,3 mg/dL 11,5 – 14,5

RDW-CV 12,4 % 12,2 – 14,8

MCH 27 pg 24 – 30

MCV 82 Fl 77 - 91

MCHC 33 g/dL 31 – 37

Eritrosit 4,5 10^6/µL 4,0 – 5,4

Hematokrit 38 % 37 – 45

Leukosit 10,3 10^3/µL 5,0 – 11,0

Trombosit 291 10^3/µL 150 - 400

ESR 6,20 mm 0,00 – 10,49

Diff Count

Basofil 0,4 % 0,0 – 1,49

Eosinophil 4,0 % 0,5 – 5,49

Neutrophil 50,6 % 24,5 – 60,49

Lymphocyte 39,5 % 24,5 – 50,49

Monocyte 5,5 % 0,5 – 6,49

7
Immature Granulocyte 0,03 10^3/µL 0 – 0,06

HEMOSTASIS

PT 13,4 second 12,0 – 14,0

APTT 38,6 second 31,0 – 47,0

Bleeding Time 2,00 minute 1,00 – 3,00

Clotting Time 5,00 minute 3,00 – 6,00

LIVER FUNCTION

AST (SGOT) 18,1 µ/L 15,0 – 40,0

ALT (SGPT) 7,90 µ/L 10,00 – 35.00

Foto Rontgen Kepala 3 posisi

SINUS PARANASAL

Septum nasi tidak deviasi.

Conchae nasalis kiri hipertrofi.

Sinus maksilaris kiri terlihat suram.

Adenoid Hipertrofi.

8
KESAN : Sinusitis Maksilaris Kiri.

DIAGNOSIS KERJA

 Epistaksis
 Sinusitis Maksilaris Kiri
 Rhinitis Alergi

PENATALAKSANAAN

Non-Medikamentosa :

 Perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernapasan serta tekanan darahnya.

 Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah
dengan bantuan alat pengisap.
 Pasang tampon sementara yaitu kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/5000-
1/10.000 dan pantocain atau lidocain 2%.
 Bedrest
 Memakai masker pada tempat yang berdebu
 Menghindari penyebab alergi (debu) seperti barang yang terlalu banyak di dalam
kamar dan terdapat karpet bulu.
 Menjaga hygiene mulut dengan sikat gigi setiap sehabis makan atau minimal 2x
sehari dan tambal gigi ke dokter gigi bila ada yang bolong.
 Short Wave Diathermy (SWD)

RENCANA TINDAKAN OPERATIF

(apabila keluhan tidak membaik setelah diberikan pengobatan yang adekuat)

• FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)

PROGNOSIS

9
Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

10