PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTER DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PSIKOMOTOR STASE THT

Nama Dokter Muda : M. Rizky Setiawan

NIM : 2015730093
Nama Pembimbing : dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Duren Sawit, Jakarta Timur
Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan sesak sejak 1 minggu
SMRS. Pasien merasakan sesak terutama dimalam hari ketika tidur dan sering terbangun akibat
sesaknya. Awalnya pasien merasakan seperti ada yang mengganjal dan kering pada tenggorokan
namun pasien membiarkanya saja. Pasien juga mengeluh demam namun jika diberikan obat
demam terasa turun. Pasien mengatakan bahwa saat menelan tenggorokannya juga terasa sakit.
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien juga suka mendengkur saat tidur.
 Keluhan batuk, pilek disangkal. Keluhan pada telinga seperti terasa penuh, berdengung,
keluar cairan maupun pendengaran berkurang disangkal. Pasien mengatakan tidak sedang sakit
gigi. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat alergi, tekanan darah
tinggi, DM dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Saat ini di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat alergi, tekanan darah tinggi, DM, asma pada keluarga disangkal.

Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu ataupun obat.

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah mengobati keluhanya saat ini.

Riwayat Psikososial
Pasien seorang perempuan yang tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya. Pasien
sehari hari beraktivitas sebagai mahasiswa di perguruan tinggi. Pasien mengaku selalu makan
dengan minuman yang dingin dan suka mengkonsumsi minuman es yang manis. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok dan dan konsumsi alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi nadi : 84 x/menit, reguler
Frekuensi nafas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,8º C
Status Generalis
Kepala (Normocephal)
 Rambut : Hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : status lokalis
 Telinga : status lokalis
 Tenggorok : status lokalis
 Leher : status lokalis

Thoraks
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada simetris
 Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : redup
 Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak rata
 Auskultasi : Bising usus +, dalam batas normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
 Perkusi : timpani
Ekstremitas
 Superior : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2”
 Inferior : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2”
Status Lokalis Telinga, Hidung dan Tenggorok

TELINGA
Dekstra Sinistra
Radang (-) Radang (-)
Aurikula
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)
Retroaurikula Radang (-), nyeri tekan (-) Radang (-), nyeri tekan (-)
Meatus
akustikus Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (-)
eksternus
Utuh, hiperemis (-), Utuh, hiperemis (-),
Membran refleks cahaya (+), refleks cahaya (+)
timpani
warna putih mengkilat warna putih mengkilat

HIDUNG
Kanan Kiri
Vestibulum Sekret (-) massa (-) Sekret (-), massa (-)
Konka Hipertrofi (-), hiperemis (-) Hipertrofi (-), hiperemis (-)
inferior
Meatus nasi polip (-) polip (-)
media
Kavum nasi Sempit Sempit
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret Tidak ada Tidak ada
Septum Normal Normal
FARING
Arkus faring Simetris Simetris
T3, hiperemis (+), T3, hiperemis (+),
Tonsil kripta (+), detritus (-), kripta (+), detritus (-),
permukaan tidak rata permukaan tidak rata
Uvula ditengah
Palatum mole Simetris, hiperemis (-)
Dinding faring Mukosa halus, hiperemis (-), refleks muntah (+/+)

Pemeriksaan Leher
Trakhea : Tepat lurus ditengah
Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan
KGB : Tidak teraba adanya benjolan

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah lengkap

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronik

RENCANA PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
• Bedrest
• Menghindari penyebab seperti tidak meminum es
• Menjaga hygiene mulut (menambal gigi bila ada yang bolong dan rutin gosok gigi)
Medikamentosa
• Paracetamol 3 x 500 mg
• Amoxicilin 3x 500mg
• Obat kumur

Rencana tindakan operatif

Tonsilektomi

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

Tanda Tangan Dokter Ahli Tanda Tangan Dokter Muda

(dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT) (M. Rizky Setiawan)