JOURNAL READING

HASIL ANALISA DARI PENANGANAN EPISTAKSIS ANTERIOR DI

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

Pembimbing:
Dr. Fitriah Shebubakar, Sp.THT

Oleh:
M Rizky Setiawan
(2015730093)

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT

RSIJ PONDOK KOPI JAKARTA TIMUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
Abstrak

Latar belakang: Ada banyak pilihan pengobatan untuk pengelolaan epistaksis anterior. Namun, sedikit
yang diketahui tentang hasil pengobatan. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi metode yang saat ini
digunakan manajemen dan hasil untuk pasien dengan epistaksis anterior datang ke gawat darurat (ED)
di pusat perawatan tersier Kanada.

Metode: Ulasan retrospektif dari kunjungan ED dari Januari 2012-Mei 2014 untuk pasien dewasa dengan
diagnosis epistaksis anterior dilakukan. Data demografi pasien, komorbiditas, dan metode pengobatan
adalah didokumentasikan. Efektivitas modalitas pengobatan yang berbeda ditentukan.

Hasil: Tiga ratus lima puluh tiga kasus epistaksis anterior primer dimasukkan. Usia rata-rata pasien
adalah 70 tahun dan 49% pasien adalah perempuan. Komorbiditas termasuk hipertensi (56%), diabetes
(19%), CAD (28%), dan atrial fibrilasi (27%). Sebagian besar kohort (61%) menggunakan setidaknya satu
terapi antikoagulan atau antiplatelet. Modalitas pengobatan yang paling umum digunakan adalah
kauterisasi perak nitrat, Merocel®, pengepakan minyak bumi, klip hidung dan 15% diamati. Keberhasilan
pengobatan awal dicapai pada 74% kasus. Dari pasien yang menerima modalitas pengobatan khusus,
kauterisasi perak nitrat memiliki tingkat keberhasilan tertinggi pada 80%. 26% dari pasien kembali ke
UGD untuk kekambuhan epistaksis dengan tingkat tertinggi terjadi pada klip hidung (59%), Merocel®
(26%), dan kelompok pengepakan kasa minyak bumi (42%).

Kesimpulan: Perbedaan dalam tingkat kekambuhan di antara modalitas pengobatan yang berbeda yang
diamati mungkin disebabkan oleh perbedaan sejati dalam efektivitas atau perbedaan dalam pemilihan
pengobatan oleh dokter ED berdasarkan keparahan epistaksis. Namun kauterisasi dengan perak nitrat
menawarkan manfaat tambahan tanpa perlu tindak lanjut. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menjelaskan modalitas pengobatan yang paling manjur berdasarkan keparahan epistaksis.

Kata kunci: Epistaksis, Pengobatan, Epistaksis anterior, perawatan tersier, gawat darurat

Latar Belakang

Epistaksis, adalah masalah penyajian yang sangat umum di rumah sakit di Amerika Utara yang
merupakan sekitar 1 dari 200 kunjungan gawat darurat (DE) di Amerika Serikat [1]. Meskipun sulit untuk
benar-benar dinilai, telah diperkirakan bahwa 60% dari populasi memiliki setidaknya 1 episode
epistaksis dalam hidup mereka dimana 6% mencari perawatan medis [2]. Kejadian epistaksis semata-
mata menjadikannya sebagai kondisi penting dalam hal biaya, waktu dan manajemen sumber daya.
Dengan demikian, penting untuk mengidentifikasi modalitas pengobatan yang paling manjur dalam
bidang keberhasilan pengobatan. Ada banyak modalitas pengobatan dan algoritma untuk epistaksis
yang dijelaskan dalam literatur [3-9]. Kebanyakan pendekatan menggambarkan memulai pengepakan
dan tekanan hidung dan meningkat ke perawatan yang lebih invasif dan memakan waktu jika itu gagal.
Untuk epistaksis anterior ada bukti untuk penggunaan kauterisasi kimia [10], pengepakan anterior [5],
dan matriks hemostatik lainnya [4]. Semua modalitas ini telah terbukti memiliki khasiat yang baik dalam
mencapai hemostasis. Namun, ada literatur yang tidak cukup mengevaluasi modalitas ini dan
efektivitasnya ketika digunakan di UGD. Lebih lanjut, pada saat ini tidak ada pedoman pengobatan yang
diterima secara luas dan pemilihan pengobatan adalah masalah pilihan dokter individu ED.

Pentingnya mempertimbangkan bahwa epistaksis anterior adalah kondisi yang sangat umum dan dapat
diobati, penting untuk mengoptimalkan efisiensi dan efektivitas ketika mengobati gangguan ini.
Meskipun, ada bukti untuk setiap modalitas pengobatan individu, literatur kurang untuk praktik dokter
UGD saat ini dan hasil untuk penggunaan banyak modalitas.

Tujuan

Tujuan dari penelitian ini ada dua, pertama untuk menilai praktik saat ini digunakan di pusat Perawatan
Tersier Kanada untuk manajemen epistaksis anterior dan kedua, untuk mengevaluasi hasil perawatan
ini.

Metode

Desain dan pengaturan studi

Dengan persetujuan Dewan Etika Penelitian di Institut Penelitian Rumah Sakit Ottawa, tinjauan
retrospektif dari semua kunjungan pasien ke UGD di Rumah Sakit Ottawa (TOH), pusat perawatan tersier
Kanada, dengan diagnosis primer epistaksis anterior selama periode tersebut. Januari 2012 hingga Mei
2014 dilakukan.
 Fig. 1 Study flowchart

Seleksi peserta

Pasien dewasa dengan diagnosis primer epistaksis di gawat darurat dilibatkan dalam penelitian ini.
Catatan diidentifikasi oleh departemen catatan kesehatan menggunakan kode ICD-10 untuk epistaksis
(R04-0). Kode epistaksis tidak membedakan antara epistaksis anterior dan posterior; dengan demikian
semua catatan dilakukan dengan pencarian tangan dan pasien dengan diagnosis epistaksis posterior
atau epistaksis anterior dan posterior bersamaan dieksklusikan. Pasien yang mengalami epistaksis
karena komplikasi kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti kanker stadium akhir dikeluarkan dari
studi. Pasien yang meninggal selama kunjungan UGD karena alasan selain epistaksis juga dikeluarkan.
Pasien dengan kunjungan awal ke UGD untuk pengemasan pengangkatan yang telah ditempatkan di
institusi berbeda dan pasien yang diperlakukan sebagai epistaksis posterior meskipun memiliki diagnosis
epistaksis anterior juga dikeluarkan. Pasien yang menerima pengobatan dengan modalitas yang
digunakan dalam lima kasus atau lebih sedikit juga dikeluarkan dari analisis. Lihat Gambar. 1 untuk
diagram alir studi.
Metode dan pengukuran

Dari grafik yang diidentifikasi, data diabstraksi termasuk demografi pasien, komorbiditas, fase
perawatan yang digunakan, kursus di departemen darurat, misi, gangguan medis bersamaan, obat-
obatan dan akhirnya kambuh atau informasi tindak lanjut ED. Modalitas perawatan yang diidentifikasi
untuk abstraksi data termasuk konservatif (tanpa perawatan), klip hidung, pengepakan kasa minyak
bumi, pengepakan Merocel®, Floseal®, Surgicel®, Epistat®, kauterisasi nitrat perak, elektrokauter, bedah
endoskopi, embolisasi arteri dan perawatan lainnya yang tidak jika tidak ditentukan (NOS). Kelompok
"pengepakan lain" dalam penelitian ini menerima pengepakan kasa anterior atau setara.

Table 1 Patient demographics

Characteristic Value

Age mean y (range), 70 (14–97)

Sex no. (%)

Male 180 (51)

Female 173 (49)

Comorbidities N (%)

Hypertension 198 (56)

Diabetes 67 (19)
a
CAD 97 (28)

Afibb 94 (27)
c
HHT 3 (1)

Other blood disorders 12 (3)

d
AC/AP medication use 217 (62)

a
Coronary artery disease
b
Atrial fibrillation
c
Hereditary hemorrhagic telangiectasia
d
Anticoagulation or antiplatelet

Hasil

Untuk setiap modalitas pengobatan, keberhasilan didefinisikan sebagai pasien yang didiagnosis dengan
epistaksis anterior, yang menerima pengobatan dan tidak hadir dengan kekambuhan dalam 14 hari dari
tanggal asli mereka dari presentasi [11]. Sebaliknya, kegagalan didefinisikan sebagai pasien yang
memiliki kekambuhan epistaksis ipsilateral dalam waktu 14 hari dari pengobatan awal. Jenis pengobatan
dicatat berdasarkan modalitas pengobatan yang digunakan untuk menangkap perdarahan yang
menyebabkan keluarnya pasien dari UGD. Tindak lanjut didefinisikan sebagai pasien yang diberikan
perawatan khusus dan yang kemudian dipesan dan menerima perawatan lanjutan di UGD untuk
pengepakan pengepakan atau untuk memeriksa situs epistaksis atau karena alasan lain. Untuk pasien
yang membutuhkan rawat inap, panjang dan alasan masuk dicatat.

Table 2 Treatment outcomes for management of anterior epistaxis

Treatment N (%) Failure N (%)

Silver nitrate 122 (35) 24 (20)
Merocel 92 (26) 24 (26)
No treatment 54 (15) 11 (20)
a
Other packing 45 (13) 19 (42)
Otherb 23 (6) 3 (13)
Nasal clip 17 (5) 10 (59)
a
Other packing included non-dissolvable anterior packs the majority being Vaseline gauze packing
b
Other included surgicel, decongestant with topical anesthetic alone

Analisis

Semua perhitungan statistik dilakukan menggunakan SAS (versi 9.3). variabel kategori dirangkum
menggunakan frekuensi dan persentase frekuensi, sementara variabel kontinu dirangkum menggunakan
mean (SD) atau median (IQR), yang sesuai. Bila perlu, pengujian awal untuk hubungan antara variabel
kategori dilakukan dengan menggunakan uji chi-square atau Fisher Exact. Pemodelan hasil kategorikal
dilakukan dengan menggunakan regresi logistik.

Hasil

Karakteristik subjek penelitian

Sebanyak 419 kunjungan ke UGD dengan diagnosis primer epistaksis terjadi dari Januari 2012 hingga
Mei 2014. Enam puluh enam kunjungan dikeluarkan dari analisis ini, alasan untuk pengecualian
ditunjukkan pada Gambar. 1. Secara keseluruhan, 353 kasus epistaksis anterior dimasukkan dalam
penelitian ini; demo-grafik dan komorbiditas dirangkum dalam Tabel 1. Orang-orang yang termasuk
dalam penelitian ini memiliki usia rata-rata 70 dan 49% adalah perempuan. Sebagian besar (61%) dari
pasien menggunakan beberapa jenis obat antikoagulan atau anti-platelet. Dari komorbiditas yang
dicatat, hipertensi, diabetes, penyakit arteri koroner, fibilasi atrium, tidak memiliki dampak yang
signifikan secara statistik terhadap kegagalan pengobatan (p> 0,05).

Hasil utama

Hasil dari setiap pengobatan dirangkum dalam Tabel 2. Secara keseluruhan, tingkat kegagalan
pengobatan primer secara keseluruhan adalah 26% (91 pasien) dan total 26,6% (94 pasien) kembali ke
UGD untuk tindak lanjut yang dijadwalkan setelah keluar dari rumah sakit. ED. Dari individu yang
membutuhkan tindak lanjut, 89 (95%) kembali untuk menghilangkan pengepakan (53 pasien memiliki
pengemasan Merocel®), pada 3 (3,1%) pasien pengepakan dibiarkan in situ pada kunjungan tindak lanjut
dan 2 (2,1%) pasien menghadiri kunjungan tindak lanjut meskipun pengepakan mereka telah jatuh
sendiri sebelum pengangkatan mereka. Dari 94 pasien yang membutuhkan tindak lanjut, 22 (23%)
memerlukan intervensi lebih lanjut (10 pasien dengan kemasan Merocel®) untuk epistaksis pada saat
pengepakan penghapusan. Tidak ada perbedaan dalam tingkat perdarahan post pack removal antara
berbagai jenis kemasan.

Ketika perak nitrat dibandingkan dengan pengepakan kasa minyak bumi, mereka yang berada dalam
kelompok perak nitrat lebih kecil kemungkinannya gagal (OR 0,335, 95% CI 0,160-0,703 p = 0,0038).
Ketika perak nitrat dibandingkan dengan kemasan Merocel®, peluang kambuhnya lebih rendah dengan
perak nitrat dibandingkan dengan Merocel® (OR 0,694, 95% CI 0,364-1,322, p = 0,27), namun ini tidak
signifikan secara statistik.

Ketika mengevaluasi faktor-faktor risiko potensial untuk pengembangan epistaksis, antikoagulasi

diidentifikasi dari karakteristik pasien, melalui regresi logistik. Jenis obat-obatan antikoagulan atau
antiplatelet yang diterima dalam penelitian ini dirangkum dalam Tabel 3. Mengingat beragamnya obat
antikoagulan dan antiplatelet, mereka dikelompokkan ke dalam 3 kategori untuk analisis seperti yang
terlihat pada Tabel 4. Secara keseluruhan, 61% individu menggunakan setidaknya satu obat antiplatelet
atau antikoagulan. Dari mereka yang tidak menggunakan agen antikoagulan atau antiplatelet, tingkat
kegagalan untuk pengobatan epistaksis anterior adalah 18%. Sebaliknya, untuk individu dengan agen
antikoagulan / antiplatelet, tingkat kegagalan adalah 30%. Ada hubungan yang signifikan secara statistik
antara penggunaan obat antikoagulan / antiplatelet dan kambuhnya epistaksis (p = 0,0119). 73% dari
semua pasien yang gagal pengobatan menggunakan setidaknya satu obat antiplatelet atau antikoagulan.
Diskusi

Secara keseluruhan ada 353 kasus epistaksis anterior dianalisis dalam penelitian ini untuk hasil
pengobatan yang diterima di UGD. Kauterisasi perak nitrat adalah keadaan yang paling populer
digunakan untuk 35% dari perawatan awal. Namun, perawatan epistaksis anterior terbukti cukup
bervariasi dengan Merocel®, paket kasa minyak bumi / pengepakan lainnya atau klip hidung yang biasa
digunakan.

Kelompok pasien yang tidak menerima perawatan di UGD tidak digunakan sebagai kontrol untuk
membandingkan modalitas pengobatan lain mengingat pasien-pasien yang tidak memerlukan
pengobatan telah menghentikan perdarahan ketika dilihat oleh dokter UGD atau mereka tidak memiliki
episode perdarahan seperti keparahan yang dibutuhkan perawatan apa pun. Ini akan menjadi
perbandingan yang tidak adil karena perbedaan klinis yang melekat dalam keparahan epistaksis. Ketika
kelompok perak nitrat dibandingkan dengan pembungkus kasa minyak bumi, mereka yang dalam
kelompok perak nitrat lebih kecil kemungkinannya untuk gagal (p = 0,0038).

Table 3 Types of anticoagulation (AC)/antiplatelet (AP) medications used by patient population

Medication N (%)
Any AC/AP 217 (62)
ASA 122 (34)
Coumadin 78 (23)
Rivaroxaban 14 (4)
Dabigatran 4 (1)

Apixaban 4 (1)

Clopidogrel 33 (9)
Ticagrelor 2 (1)
Other anticoagulant 7 (2)

Dalam kohort ini, pengobatan perak nitrat memiliki tingkat kegagalan pengobatan yang paling rendah
(20%) dari modalitas pengobatan yang paling banyak digunakan dan juga memiliki manfaat tambahan
karena tidak memerlukan kunjungan ED rutin tambahan, karena kemasan yang tidak dapat larut
melakukan . Bias seleksi mungkin telah memengaruhi pengamatan ini karena perak nitrat mungkin telah
digunakan oleh dokter UGD hanya dalam kasus yang kurang parah. Literatur lain telah menggambarkan
tingkat keberhasilan yang baik untuk kemasan anterior terlarut [3, 4, 11, 12] dan teknik bedah [3],
namun jumlah orang yang menerima perawatan ini dalam kohort kami terlalu kecil untuk analisis.
Manajemen epistaksis, seperti halnya kondisi medis, harus disesuaikan dengan pasien dan situasi klinis
[8]. Dalam penelitian ini sebagian besar pasien dengan epistaksis anterior menerima manajemen yang
sukses dengan kauterisasi perak nitrat atau kemasan Merocel® sebagai modalitas yang paling umum
digunakan. Perak nitrat sangat menguntungkan karena menunjukkan hasil yang menjanjikan sejauh
keberhasilan pengobatan tanpa perlu tindak lanjut. Namun, dalam kasus ini, lokasi perdarahan dapat
diidentifikasi pada pemeriksaan rinososkopi anterior dan dapat dilakukan kauterisasi dengan perak
nitrat. Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang telah menunjukkan bahwa ketika sumber perdarahan
pada epistaksis dapat diidentifikasi, kauterisasi kimia memiliki keberhasilan yang sangat baik dalam
pengobatan epistaksis anterior [2, 8-10].

Table 4 Outcomes of treatment success and failure based on anticoagulation/antiplatelet use profile

Anticoagulant/Antiplatelet N Failure N (%)

None 136 25 (18)

Any anticoagulant/antiplatelet 217 66 (30)

ASA only 85 28 (33)
Other regimen 132 38 (29)

Menjelajahi alasan kegagalan pengobatan, penggunaan pengencer darah sebagian besar diyakini
memiliki efek. Dalam penelitian kami ditemukan bahwa menggunakan antikoagulan atau agen
antiplatelet, termasuk ASA, secara signifikan meningkatkan kemungkinan kekambuhan setelah keluar
dari UGD (p = 0,0106). Tingkat kegagalan pengobatan pada pasien pada agen antikoagulan / antiplatelet
adalah 30%, di ASA saja 33% dan pada rejimen lain adalah 29%, ini secara signifikan lebih besar daripada
tingkat kegagalan 18% yang terlihat pada individu yang tidak memakai terapi seperti itu (p <0,0119).

Seperti halnya studi, studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Ukuran populasi yang diteliti tidak cukup
besar untuk secara akurat mengomentari bentuk manajemen yang kurang umum digunakan untuk
epistaksis anterior. Demikian pula, tidak ada data atau peringkat pada tingkat keparahan epistaksis pada
saat tiba di UGD, yang pada akhirnya, mungkin telah mempengaruhi pemilihan pengobatan dokter dan
juga mempengaruhi kekambuhan. Ini dapat mengacaukan hubungan antara modalitas pengobatan yang
digunakan dan hasil. Di lembaga penelitian ini, pasien yang mengalami epistaksis anterior akut pertama
kali dilihat oleh dokter gawat darurat, yang mungkin atau mungkin tidak menggunakan endoskopi
hidung jika situs perdarahan tidak mudah diidentifikasi pada anterior rhinoscopy. Demikian pula,
pendekatan standar untuk evaluasi pasien sebelum pemilihan pengobatan tidak digunakan untuk pasien
dalam seri ini. Pendekatan standar untuk evaluasi pasien untuk epistaksis anterior seperti penerapan
dekongestan / vasokonstriktor topikal dan analgesia sebelum penilaian untuk lokasi perdarahan
diperlukan. Mengingat bahwa keputusan untuk menggunakan kauterisasi membutuhkan visualisasi
lokasi perdarahan, pilihan antara pengemasan dan kauterisasi untuk dokter UGD mungkin telah
terpengaruh. Selanjutnya, mungkin juga ada pasien yang mangkir karena kunjungan ED di lokasi lain
dalam kasus perdarahan ulang. Meskipun terdapat keterbatasan dalam penelitian ini, populasi pasien
yang besar diizinkan untuk melakukan evaluasi data perawatan yang informatif.

Kesimpulan

Singkatnya, praktik saat ini untuk pengobatan epistaksis anterior di UGD cukup bervariasi. Ada banyak
modalitas yang saat ini digunakan dan belum ada rekomendasi berbasis bukti yang diterima untuk
membantu memandu keputusan pengobatan. Melihat empat modalitas paling umum yang digunakan
untuk mengobati epistaksis anterior di UGD dari penelitian ini, penggunaan perak nitrat tampaknya
menjadi pilihan manajemen yang efektif dengan mempertimbangkan waktu dan sumber daya yang
digunakan untuk modalitas lain yang mengharuskan pasien untuk kembali. ke ED. Hal ini menunjukkan
bahwa jika situs anterior perdarahan dapat diidentifikasi, kemungkinan setuju untuk kauterisasi kimia,
perak nitrat menjadi pengobatan lini pertama. Namun, karena keterbatasan penelitian, dan bahwa tidak
ada sistem penilaian untuk mengidentifikasi keparahan episaxis, rekomendasi silver nitrat kauter untuk
semua kejadian epistaksis anterior tidak dapat diberikan pada saat ini. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk menentukan modalitas pengobatan yang paling manjur berdasarkan keparahan epistaksis.
Daftar pustaka

1. Pallin DJ, Chng YM, McKay MP, Emond JA, Pelletier AJ, Camargo Jr CA. Epidemiology of epistaxis in US emergency
departments, 1992 to 2001. Ann Emerg Med. 2005;46:77–81.
2. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:511–8.
3. Abdelkader M, Leong SC, White PS. Endoscopic control of the sphenopalatine artery for epistaxis: long-term results.
J Laryngol Otol. 2007;121:759–62.
4. Bachelet JT, Bourlet J, Gleizal A. Hemostatic absorbable gel matrix for severe post-traumatic epistaxis. Rev stomatol
Chir Maxillofac Chir Orale. 2013;114: 310–4.
5. Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS. Randomized controlled trial comparing Merocel and RapidRhino
packing in the management of anterior epistaxis. Clin Otolaryngol. 2005;30:333–7.
6. Biggs TC, Baruah P, Mainwaring J, Harries PG, Salib RJ. Treatment algorithm for oral anticoagulant and
antiplatelet therapy in epistaxis patients. J Laryngol Otol. 2013;127:483–8.
7. Killick N, Malik V, Nirmal Kumar B. Nasal packing for epistaxis: an evidence- based review. Br J Hosp Med (London,
England: 2005). 2014;75:143–4.
8. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005; 71:305–11.
9. Morgan DJ, Kellerman R. Epistaxis: evaluation and treatment. Prim Care. 2014;41:63–73.
10. Toner JG, Walby AP. Comparison of electro and chemical cautery in the treatment of anterior epistaxis. J
Laryngol Otol. 1990;104:617–8.
11. Kilty SJ, Al-Hajry M, Al-Mutairi D, et al. Prospective clinical trial of gelatin-thrombin matrix as first line
treatment of posterior epistaxis. Laryngoscope. 2014;124:38–42.
12. Mathiasen RA, Cruz RM. Prospective, randomized, controlled clinical trial of a novel matrix hemostatic sealant in
patients with acute anterior epistaxis. Laryngoscope. 2005;115:899–902.