PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PSIKOMOTOR STASE THT

Nama Dokter Muda : M. Rizky Setiawan

NIM : 2015730093
Nama Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT-KL

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pondok Kelapa
Agama : Islam

ANAMNESIS

Autoanamnesis

1. Keluhan Utama
Telinga kiri berdenging sejak 4 hari yang lalu.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan telinga kiri
berdenging sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan
adanya nyeri pada telinga. Tidak ada keluhan gatal dan keluar cairan dari telinga, demam,
sakit kepala, vertigo, batuk, pilek, bersin-bersin, hidung tersumbat, mimisan, dan gatal pada
hidung, nyeri tenggorokan dan nyeri menelan. Tidak ada nyeri tekan di daerah wajah. Gigi
tidak ada yang berlubang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak memiliki riwayat asma, sinusitis, rinitis, dan tonsilitis.
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma atau terpajan suara bising.
 Pasien tidak memiliki riwayat DM dan hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat asma dan rinitis alergi
 Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM.
5. Riwayat Pengobatan:
 Pasien mengatakan belum minum obat ataupun berobat ke dokter mengenai keluhan ini
sebelumnya.
6. Riwayat Alergi
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan debu
7. Riwayat Psikososial dan Kebiasaan
 Pasien tidak membersihkan telinga menggunakan cotton buds atau alat pembersih
telinga lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
Nadi : 86x/menit
Pernapasan : 21x/menit
Suhu : 37,0°C
4. Status Generalisata
 Kepala : Normocephal (+)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
 Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung S1 S2 reguler (+/+), murmur (-/-), gallop (-/-)
 Abdomen : Supel (+), BU normal (+)
  Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT < 2 detik (+/+) (+/+)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)

5. Status Lokalis
 Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Auricula
- Anotia, mikrotia, makrotia - -
- Kista - -
- Fistel - -
- Nyeri tekan tragus/daun telinga - -

Pre auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

Retro auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

MAE
- Serumen - -
- Mukosa hiperemis - +
- Massa - -

Membran timpani
- Reflek cahaya + -
- Retraksi - -
 - Hiperemis - +
- Bulging - +
- Perforasi - -

 Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan hidung
: Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Palpasi : Krepitasi tulang hidung (-)
: Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior
 Mukosa : edema (-/-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)
 Konka : hiperemis (-/-) hipertrofi (-/-)
 Septum nasi : deviasi (-/-)
 Massa : (-/-)
Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan
 Sinus paranasal
Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-/-), sudut medial mata (-/-), dahi (-/-)
Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-/-), dahi (-/-), sudut medial mata (-/-)
 Orofaring
Gigi : Tidak terdapat gigi berlubang
Mukosa faring : Hiperemis (-), sekret (-), granulasi (-)
Uvula : Ditengah
Tonsil : T1/T1
Kripta : melebar (-/-)
 Leher
Trakea : Ditengah
Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan
KGB : Tidak teraba adanya benjolan

RESUME

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan telinga kiri
berdenging sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan
adanya nyeri pada telinga kiri. Kesadaran compos mentis dan tampak sakit ringan. Pemeriksaan
generalis dalam batas normal.

Pemeriksaan THT didapatkan :

 Telinga : AS  MAE hiperemis (+)

MT buldging (+), hiperemis (+)
 Hidung : dalam batas normal
 Tenggorok : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal

DIAGNOSIS

 Otitis Media Stadium Supurasi AS

RENCANA TALAKSANA

Non-Medikamentosa:

 Dilarang membersihkan telinga dengan menggunakan Cutton Buds

 Hindari aktivitas berenang dan menyelam

Medikamentosa:

 Antibiotik sistemik : Amoxicillin 40 mg/kgBB/hari

 Analgetik : Paracetamol 3 x 500mg/hari

Tindakan operatif:

 Miringotomi

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Tanda Tangan Dokter Ahli Tanda Tangan Dokter Muda

(dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT) (M. Rizky Setiawan)