PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PSIKOMOTOR STASE THT

Nama Dokter Muda : M. Rizky Setiawan

NIM : 2015730093
Nama Pembimbing : dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT-KL

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta Timur
Agama : Islam

ANAMNESIS

Autoanamnesis

Keluhan Utama
Hidung kanan tersumbat sejak 4 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan hidung kanan
tersumbat sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan
disertai dengan keluar ingus dari hidung kanan berwarna putih kekuningan namun tidak
disertai darah. Tidak ada nyeri tekan di daerah wajah. Tidak ada keluhan pada telinga,
vertigo, batuk, mimisan, nyeri tenggorokan, dan nyeri menelan. Gigi tidak ada yang
berlubang.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat asma, sinusitis, rinitis, dan tonsilitis.
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma.
Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang pernah memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
 Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat asma sinusitis, rinitis, dan tonsillitis.
Riwayat Pengobatan:

 Pasien mengatakan belum minum obat ataupun berobat ke dokter mengenai keluhan ini
sebelumnya.
 Tidak ada riwayat pemakaian obat tetes hidung

Riwayat Alergi
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan debu

Riwayat Psikososial dan Kebiasaan

 Pasien jarang membersihkan telinga menggunakan cotton buds atau alat pembersih
telinga lainnya.
 Pasien tidak mendengkur saat tidur.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,7°C
4. Status Generalisata
 Kepala : Normocephal (+)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
 Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
  Jantung : Bunyi jantung S1 S2 reguler (+/+), murmur (-/-), gallop (-/-)
 Abdomen : Supel (+), BU normal (+)

 Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT < 2 detik (+/+) (+/+)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)

5. Status Lokalis
 Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Auricula
- Anotia, mikrotia, makrotia - -
- Kista - -
- Fistel - -
- Nyeri tekan tragus/daun telinga - -

Pre auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

Retro auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

MAE
- Serumen - -
- Mukosa hiperemis - -
- Massa - -
 Membran timpani
- Reflek cahaya + +
- Hiperemis - -
- Bulging - -
- Perforasi - -

Tes Penala Dextra Sinistra

Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan : Telinga kanan dan kiri normal

 Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan hidung
: Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Palpasi : Krepitasi tulang hidung (-)
: Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior
 Mukosa : edema (+/-), sekret (-/-), hiperemis (+/-)
 Konka : hiperemis (+/-) hipertrofi (-/-)
 Septum nasi : deviasi (-/-)
 Massa : (-/-)
Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan

 Sinus paranasal
Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-/-), sudut medial mata (-/-), dahi (-/-)
Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-/-), dahi (-/-), sudut medial mata (-/-)

 Orofaring
Gigi : Tidak terdapat gigi berlubang
Mukosa faring : Hiperemis(-), sekret (-), granulasi (-)
Uvula : Ditengah
 Tonsil : T1/T1
Kripta : melebar (-/-)

 Leher
Trakea : Ditengah
Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan
KGB : Tidak teraba adanya benjolan

RESUME

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan hidung kanan
tersumbat sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan
disertai dengan keluar ingus dari hidung kanan berwarna putih kekuningan namun tidak disertai
darah. Kesadaran compos mentis dan tampak sakit ringan. Pemeriksaan generalis dalam batas
normal.

Pemeriksaan THT didapatkan :

 Telinga : dalam batas normal

 Hidung : Mukosa edema (+/-), hiperemis (+/-),
: Konka hiperemis (+/-)
 Tenggorok : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal

DIAGNOSIS

 Sinusitis Dextra

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto Rontgen
RENCANA TALAKSANA

Non-Medikamentosa:

 Dilarang membersihkan telinga dengan menggunakan Cutton Buds

 Hindari aktivitas berenang dan menyelam
 Jaga hygiene mulut (tambal gigi bila ada yang bolong/ mencabut bila ada sisa akar)

Medikamentosa:

 Irigasi hidung
 Dekongestan

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Tanda Tangan Dokter Ahli Tanda Tangan Dokter Muda

(dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT) (M. Rizky Setiawan)