PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTER DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PSIKOMOTOR STASE THT

Nama Dokter Muda : M. Rizky Setiawan

NIM : 2015730093
Nama Pembimbing : dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Pondok Kelapa
Agama : Islam

ANAMNESIS

Autoanamnesa

Keluhan Utama
Nyeri telinga kiri sejak 5 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan nyeri telinga kiri
sejak 5 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan menjalar hingga ke bagian rahang bagian
belakang. Tidak ada keluhan pada telinga kanan. Keluar cairan dari telinga juga disangkal.
Tidak ada keluhan vertigo, batuk, demam, hidung tersumbat, bersin-bersin, nyeri dan gatal
pada hidung, mimisan, nyeri tenggorokan, dan nyeri menelan. Gigi tidak ada yang
berlubang.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat asma, sinusitis, rinitis, dan tonsilitis.
Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak ada yang pernah memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
 Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat sinusitis, rinitis, dan tonsillitis.
Riwayat Pengobatan:

 Pasien mengatakan belum minum obat ataupun berobat ke dokter mengenai keluhan ini
sebelumnya.

Riwayat Alergi
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan cuaca

Riwayat Psikososial dan Kebiasaan

 Pasien kadang membersihkan telinga menggunakan cotton buds.

 Pasien tidak memiliki kebiasaan berenang.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,6°C
4. Status Generalisata
 Kepala : Normocephal (+)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
 Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung S1 S2 reguler (+/+), murmur (-/-), gallop (-/-)
  Abdomen : Supel (+), BU normal (+)
 Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT < 2 detik (+/+) (+/+)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)

5. Status Lokalis
 Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Auricula
- Anotia, mikrotia, makrotia - -
- Kista - -
- Fistel - -
- Nyeri tekan tragus/daun telinga - +

Pre auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

Retro auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

MAE
- Serumen - -
- Mukosa hiperemis - +
- Massa - -

Membran timpani
- Reflek cahaya + +
 - Hiperemis - -
- Bulging - -
- Perforasi - -

Tes Penala Dextra Sinistra

Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan : Telinga kanan dan kiri normal

 Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan hidung
: Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Palpasi : Krepitasi tulang hidung (-)
: Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior
 Mukosa : edema (-/-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)
 Konka : hiperemis (-/-) hipertrofi (-/-)
 Septum nasi : deviasi (-/-)
 Massa : (-/-)
Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan

 Sinus paranasal
Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-/-), sudut medial mata (-/-), dahi (-/-)
Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-/-), dahi (-/-), sudut medial mata (-/-)

 Orofaring
Gigi : Tidak terdapat gigi berlubang
Mukosa faring : Hiperemis(-), sekret (-), granulasi (-)
Uvula : Ditengah
Tonsil : T1/T1
Kripta : melebar (-/-)
  Leher
Trakea : Tepat lurus ditengah
Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan
KGB : Tidak teraba adanya benjolan

RESUME

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan nyeri telinga kiri
sejak 5 hari yang lalu. Keluhan ini juga disertai nyeri yang menjalar hingga ke bagian rahang
bawah. Pasien kadang membersihkan telinga menggunakan cotton buds. Kesadaran compos
mentis dan tampak sakit ringan. Pemeriksaan generalis dalam batas normal.

Pemeriksaan THT didapatkan :

 Telinga : AS  Nyeri tekan

 Hidung : sekret (+/+)
 Tenggorok : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal

DIAGNOSIS

 Otitis Eksterna AS

RENCANA TALAKSANA

Non-Medikamentosa:

 Dilarang membersihkan telinga dengan menggunakan Cutton Buds

 Hindari air masuk kedalam telinga
 Hindari aktivitas berenang dan menyelam
Medikamentosa:

 Antibiotik sistemik : Amoxicillin 40 mg/kgBB/hari

 Analgetik : Paracetamol 500mg

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Tanda Tangan Dokter Ahli Tanda Tangan Dokter Muda

(dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT) (M. Rizky Setiawan)