PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTER DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PSIKOMOTOR STASE THT

Nama Dokter Muda : M. Rizky Setiawan

NIM : 2015730093
Nama Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Duren Sawit
Agama : Islam

ANAMNESIS

Autoanamnesa

1. Keluhan Utama
Telinga kiri berdenging sejak 2 hari yang lalu.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan telinga kiri
berdenging sejak 2 hari yang lalu lalu. Keluhan disertai nyeri pada telinga kiri dan bersin-
bersin saat terkena debu. Pasien mengatakan masih bisa mendengar suara disekitarnya.
Tidak ada keluhan sakit kepala, demam, mata berair, vertigo, mimisan, hidung
tersumbat/berair dan keluhan pada tenggorokan. Gigi tidak ada yang berlubang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, anemia, dan stroke.
 Pasien tidak memiliki riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma ataupun terpapar bunyi bising sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki riwayat asma, sinusitis, dan tonsilitis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga pasien tidak ada yang pernah memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
5. Riwayat Pengobatan:
 Pasien mengatakan belum minum obat ataupun berobat ke dokter mengenai keluhan ini
sebelumnya.
6. Riwayat Alergi
 Pasien memiliki riwayat alergi debu.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, dan makanan
7. Riwayat Psikososial dan Kebiasaan
 Pasien jarang membersihkan telinga menggunakan cotton buds atau alat pembersih
telinga lainnya.
 Pasien tidak memiliki kebiasaan berenang.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8°C
4. Status Generalisata
 Kepala : Normocephal (+)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
 Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung S1 S2 reguler (+/+), murmur (-/-), gallop (-/-)
 Abdomen : Supel (+), BU normal (+)
  Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT < 2 detik (+/+) (+/+)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)

5. Status Lokalis
 Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Auricula
- Anotia, mikrotia, makrotia - -
- Kista - -
- Fistel - -
- Nyeri tekan tragus/daun telinga - -

Pre auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

Retro auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

MAE
- Serumen - -
- Mukosa hiperemis - +
- Massa - -

Membran timpani
- Reflek cahaya + -
 - Hiperemis - +
- Bulging - -
- Perforasi - -

Tes Penala Dextra Sinistra

Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan : Telinga kanan dan kiri normal

 Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan hidung
: Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Palpasi : Krepitasi tulang hidung (-)
: Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior
 Mukosa : edema (-/-), sekret (+/+), hiperemis (-/-)
 Konka : hiperemis (-/-) hipertrofi (-/-)
 Septum nasi : deviasi (-/-)
 Massa : (-/-)
Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan

 Sinus paranasal
Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-/-), sudut medial mata (-/-), dahi (-/-)
Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-/-), dahi (-/-), sudut medial mata (-/-)

 Orofaring
Gigi : Tidak terdapat gigi berlubang
Mukosa faring : Hiperemis(-), sekret (-), granulasi (-)
Uvula : Ditengah
Tonsil : T1/T1
Kripta : melebar (-/-)
  Leher
Trakea : Ditengah
Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan
KGB : Tidak teraba adanya benjolan

RESUME

Pasien datang ke Poli Klinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan telinga kiri
berdenging sejak 2 hari yang lalu lalu. Keluhan ini juga disertai dengan telinga berdenging
pada telinga kiri. Keluhan disertai bersin-bersin saat terkena debu. Pasien memiliki riwayat
alergi debu. Kesadaran compos mentis dan tampak sakit ringan. Pemeriksaan generalis dalam
batas normal.

Pemeriksaan THT didapatkan :

 Telinga : AS  Mukosa MAE hiperemis, MT hiperemis, refleks cahaya

menurun
 Hidung : sekret (+/+)
 Tenggorok : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal

DIAGNOSIS

 Otitis Media Akut stadium Hiperemis AS

 Rhinitis Alergi

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Prick test

RENCANA TALAKSANA

Non-Medikamentosa:

 Dilarang membersihkan telinga dengan menggunakan Cotton Buds

 Hindari aktivitas berenang dan menyelam
 Hindari debu sebagai pencetus alergi
 Memakai masker saat keluar rumah dan hindari kontak alergen
Medikamentosa:

 Obat tetes hidung HCL efedrin 1%

 Antibiotik : Amoxicillin 40mg/kgBB/hari
 Rhinos 2x1 kapsul

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Tanda Tangan Dokter Ahli Tanda Tangan Dokter Muda

(dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT) (M. Rizky Setiawan)