Tor MFK

CIBABAT HOSPITAL MOTORCYCLE CLUB
JL. Raya Jend. H. Amir Machmud No. 140 Cimahi-40513

Telp. (022) 665 2025
Nomor : CHMC/20/XII/2018 Cimahi, 03 Agustus 2018

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan surat izin
Kepada Yth,
KASAT INTELKAM
POLRES CIMAHI
di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka touring club motor kami CHMC (Cibabat Hospital Motorcycle Club),
kami bermaksud mengadakan Touring wisata ke kawasan GEO PARK Cileutuh Kab.
Sukabumi. Kegiatan akan diselenggarakan tanggal 11 s/d 12 Agustus 2017.
Untuk kelancaran dan keamanan diperjalanan, dengan ini kami bermaksud meminta
permohonan izin dan sekaligus kami laporkan jumlah peserta touring kendaraan yang akan
berangkat yaitu :
Roda 2 (dua) : 50 unit

Roda 4 ( empat ) : 9 unit
Jumlah orang : 71 jiwa
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Hormat Kami,

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI
dr. Trias Nugrahadi, Sp.KN Asep Mulya Apandi

Pembina NA. 130
NIP. 19610704 199103 1 002
Telp. (022) 665 2025
Nomor : CHMC/13/X/2011 Cimahi, 4 Oktober 2011

Lampiran : 1 lembar
Kepada Yth,
KASAT INTELKAM
POLRES CIMAHI
di
Tempat
Dengan hormat,
Kami bermaksud untuk melaksanakan perjalanan menggunakan sepeda motor dari

Cimahi pulang pergi Yogyakarta dalam rangka melakukan survey kegiatan wisata karyawan
RSUD. Cibabat ke kota Yogyakarta, Jawa Tengah.
Untuk kelancaran dan keamanan diperjalanan dengan ini kami bermaksud meminta
permohonan izin dan sekaligus kami laporkan jumlah personil dan kendaraan yang akan
berangkat yaitu :
Sepeda motor : 15 unit

Waktu : Tanggal 7, 8 dan 9 Oktober 2011

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI
dr. Hj. Endang Kesuma Wardani Husein

Pembina Utama Muda NA. 002
NIP. 19520421 198203 2 003
Telp. (022) 665 2025
Lampiran 1
DAFTAR PERSONIL, NOMOR POLISI DAN JENIS KENDARAAN
No. Nama personil Nopol Jenis motor

1 Husein + Hilda D 2085 CU TIGER
2 Dikke S I D 3600 BZ TIGER
3 Asep R D 2454 GI TIGER
4 Asep P + Imas D 6861 ZN PULSAR
5 W Makbul + Ruchyana D 4985 DE TIGER
6 Iwan S + Asep K Z 5591 B TIGER
7 Dedi S D 6053 SX TIGER
8 A Yani D 2454 DY TIGER
9 A Kombara D 3752 SX TIGER
10 Yayan S + W Sularso D 4595 GT TIGER
11 Bayu S + Roni M D 6865 SF PULSAR
12 Dianto D 2067 SV PULSAR
13 Tulus I D 4411 CI KLX
14 Adhul + Yusuf D 5125 SQ MIO
15 Eep B D 5013 VM BYSON

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI

NIP. 19520421 198203 2 003
Telp. (022) 665 2025
Lampiran 1:
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA CHMC

PERIODE 2011/2013
1. TERDAPAT 3 (TIGA) NAMA CALON KETUA CHMC PERIODE 2011/2013,

DISAMPINGNYA TERDAPAT KOTAK PILIHAN.
2. PILIH SALAH SATU DARI 3 (TIGA) NAMA CALON DENGAN CARA
MEMBERIKAN TANDA YANG JELAS PADA KOTAK PILIHAN. ( CEKLIST
ATAU CROSS/SILANG).
3. TERDAPAT KOLOM SARAN UNTUK MENGISI SARAN, KEINGINAN CHMC
KEDEPANNYA ATAU KEINGINAN RENCANA TOURING BERIKUTNYA.
4. SURAT SUARA YANG TELAH DIISI DISERAHKAN KE PETUGAS/PANITIA
PEMILIHAN KETUA CHMC DAN PEMILIH WAJIB
MENGISI/MENANDATANGANI DAFTAR PEMILIH YANG TELAH
DISEDIAKAN.
5. SURAT SUARA DISERAHKAN PALING LAMBAT TANGGAL 31-12-2011.
CIMAHI, 23 DESEMBER 2011

KETUA CHMC
HUSEIN
NA. 002
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT SUARA
CALON KETUA CHMC PERIODE 2011/2013
1. KANG DIKKE “DOKDIK” (ICU); NA. 090

□
2. KANG EEP “BYSON” (KOPERASI) ; NA. 033 □
3. IWAN “DAGO” SETIAWAN (IPSRS) ; NA. 004 □
SILAHKAN TULIS SARAN :

Telp. (022) 665 2025
Nomor : CHMC/15/XII/2011 Cimahi, 23 Desember 2011

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemilihan Ketua CHMC
Periode 2011/2013.
Kepada Yth,
Anggota CHMC
...........................
di
Tempat
Salam SIAGA,
Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan ketua Cibabat Hospital Motorcycle Club
(CHMC) periode 2009/2011, kami panitia pemilihan ketua CHMC tahun 2011 akan
mengadakan pemilihan ketua CHMC periode 2011/2013 maka kepada seluruh anggota CHMC
untuk berpartisipasi memilih ketua CHMC periode 2011/2013 yang telah panitia tetapkan
calon ketua CHMC atas dasar rapat pengurus CHMC dan panitia pemilihan ketua CHMC (surat
suara terlampir).
Demikian pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
KETUA PANITIA
PEMILIHAN KETUA CHMC
TAHUN 2011
YAYAN “YANCE”
NA. 021
Telp. (022) 665 2025
Nomor : CHMC/06/VI/2012 Cimahi, 18 Juni 2012

Lampiran : -
Kepada Yth,
KASAT INTELKAM
POLRES CIMAHI
di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka memperingati HUT CHMC maka kami bermaksud untuk melaksanakan
perjalanan menggunakan sepeda motor dari Cimahi pulang pergi Ciwidey.
berangkat yaitu :

Mobil : 2 unit
Waktu : Tanggal 10 dan 11 Pebruari 2012

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI

NIP. 19520421 198203 2 003
Telp. (022) 665 2025
Lampiran 1


DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI

NIP. 19520421 198203 2 003
Telp. (022) 665 2025

Lampiran : -
Kepada Yth,
Pengurus Provinsi
Ikatan Motor Indonesia
Jawa Barat
di
Tempat
Dengan hormat,

Cimahi pulang pergi Pantai Sawarna, Bayah - Banten Selatan dalam rangka Acara Tahunan
Touring Cibabat Hospital Motorcycle Club, RSUD Cibabat – Kota Cimahi.
berangkat yaitu :

Mobil : 4 unit
Waktu : Tanggal 22 – 24 Juni 2012

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI
dr. H. Erli Suparli Adiwikarta, MM Eep Saepurohman

Telp. (022) 665 2025
Nomor : CHMC/10/V/2013 Cimahi, 27 Mei 2013

Lampiran : -
Perihal : Undangan rapat
Kegiatan touring.
Kepada Yth,
Anggota CHMC
...........................
di
Tempat
Salam SIAGA,
Dalam rangka koordinasi kegiatan touring tahunan CHMC dengan ini kami
mengundang Akang/Eceu untuk hadir pada rapat koordinasi persiapan kegiatan touring
CHMC to Pangandaran (14-15-16 Juni 2013) yang akan diselenggarakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Mei 2013
Waktu : 13.00 WIB s/d Selesai
Tempat : IPSRS Basement Gedung D
Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon Akang/Eceu hadir tepat pada

waktunya.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Akang/Eceu kami
KETUA PANITIA
TOURING CHMC to PANGANDARAN
TAHUN 2013
Telp. (022) 665 2025
ASEP. RN “ABAN”
NA. 010

Lampiran : -
Kepada Yth,
Pengurus Provinsi
Jawa Barat
di
Tempat
Dengan hormat,

Cimahi menuju Pantai Pangandaran dalam rangka Acara Tahunan Touring Cibabat Hospital
Motorcycle Club, RSUD Cibabat – Kota Cimahi.
berangkat yaitu :

Mobil : 3 unit
Waktu : Tanggal 14 s/d 16 Juni 2013

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI
dr. H. Erli Suparli Adiwikarta, MM Eep Saepurohman

NIP. 19630702 199003 1 009 NA. 033
Telp. (022) 665 2025
Nomor : 21/CHMC/11/VI/2013 Cimahi, 11 Juni 2013

Lampiran : -
Kepada Yth,
Pengurus Provinsi
Jawa Barat
Di
Tempat
Dengan hormat,
Kami dari Club Motor CHMC No. IMI : 394, bermaksud untuk melaksanakan
perjalanan menggunakan sepeda motor dari Cimahi menuju Pantai Pangandaran dan Pantai
Karapyak dalam rangka Acara Tahunan Touring Cibabat Hospital Motorcycle Club, RSUD
Cibabat – Kota Cimahi.
berangkat yaitu :

Mobil : 5 unit
Waktu : Tanggal 14 s/d 16 Juni 2013
Hormat Kami
Ketua CHMC
Telp. (022) 665 2025
Nomor : 22/CHMC/11/VI/2013 Cimahi, 11 Juni 2013

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan
Kepada Yth,
Pengurus Provinsi
Jawa Barat
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan nin Kami dari Club Motor CHMC No. Anggota IMI : 394, melaporkan
beberapa kegiatan CHMC yang tidak sempat berkoordinasi dengan IMI, diantaranya :
1. Cibodas Bogor, Tgl 12, 13, 14 Januari 2013, Acara : Ulang Tahun CHMC ke 7,
jumlah peserta 72 orang
2. Pantai Palangpang, Tgl. 18 dan 19 April 2013, Acara : Mengenal Pantai
Palangpang, jumlah peserta 15 orang
3. Pantai Widarapayung Cilacap Jateng, Tgl. 26, 27, 28 April 2013, Acara : Survey,
jumlah peserta 10 orang.
Kami mohon maaf atas kurangnya koordinasi kami pada IMI, dan kami berharap IMI
dapat memasukan acara tersebut diatas pada agenda kegiatan IMI Tahun 2013 pada bidang
Hoby.
Hormat Kami
Ketua CHMC
Eep Saepurohman
NA. 033
Telp. (022) 665 2025
Nomor : 23/CHMC/07/V/2014 Cimahi, 7 Mei 2014

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan
Kepada Yth,
Pengurus Provinsi
Jawa Barat
Di
Tempat
Dengan hormat,
Kami dari Club Motor CHMC No. IMI : 394, bermaksud untuk melaksanakan
perjalanan menggunakan sepeda motor dari Cimahi menuju Pantai Palabuhan Ratu dalam
rangka Acara Tahunan Touring Cibabat Hospital Motorcycle Club, RSUD Cibabat – Kota
Cimahi.
berangkat yaitu :

Mobil : 5 unit
Waktu : Tanggal 31 Mei 2014 s/d 01 Juni 2014
Hormat Kami
Ketua CHMC
Telp. (022) 665 2025
Nomor : CHMC/019/XI/2017 Cimahi, 11 Desember 2017

Lampiran : 1 lembar
Kepada Yth,
KASAT INTELKAM
POLRES CIMAHI
di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka memperingati HUT CHMC ke-12 maka kami bermaksud untuk
melaksanakan perjalanan menggunakan sepeda motor dari Cimahi pulang pergi Ciwidey.
berangkat yaitu :

Mobil : 2 unit
Waktu : Tanggal 23 dan 24 Desember 2017

DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI
dr. Trias Nugrahadi, Sp. KN Yayan Suryanto

Pembina NA. 021
NIP. 19610704 199103 1 002
Telp. (022) 665 2025
Lampiran 1


DIREKTUR Ketua CHMC
RSUD CIBABAT-CIMAHI

NIP. 19520421 198203 2 003
Telp. (022) 665 2025

Tor MFK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tor MFK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CIBABAT HOSPITAL MOTORCYCLE CLUB

JL. Raya Jend. H. Amir Machmud No. 140 Cimahi-40513

Nomor : CHMC/20/XII/2018 Cimahi, 03 Agustus 2018

Roda 2 (dua) : 50 unit

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Trias Nugrahadi, Sp.KN Asep Mulya Apandi

Nomor : CHMC/13/X/2011 Cimahi, 4 Oktober 2011

Kami bermaksud untuk melaksanakan perjalanan menggunakan sepeda motor dari

Sepeda motor : 15 unit

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Hj. Endang Kesuma Wardani Husein

DAFTAR PERSONIL, NOMOR POLISI DAN JENIS KENDARAAN

No. Nama personil Nopol Jenis motor

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Hj. Endang Kesuma Wardani Husein

TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA CHMC

1. TERDAPAT 3 (TIGA) NAMA CALON KETUA CHMC PERIODE 2011/2013,

CIMAHI, 23 DESEMBER 2011

1. KANG DIKKE “DOKDIK” (ICU); NA. 090

SILAHKAN TULIS SARAN :

Nomor : CHMC/15/XII/2011 Cimahi, 23 Desember 2011

Nomor : CHMC/06/VI/2012 Cimahi, 18 Juni 2012

Sepeda motor : 60 unit

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Hj. Endang Kesuma Wardani Husein

DAFTAR PERSONIL, NOMOR POLISI DAN JENIS KENDARAAN

No. Nama personil Nopol Jenis motor

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Hj. Endang Kesuma Wardani Husein

Nomor : CHMC/06/VI/2012 Cimahi, 18 Juni 2012

Kami bermaksud untuk melaksanakan perjalanan menggunakan sepeda motor dari

Sepeda motor : 50 unit

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. H. Erli Suparli Adiwikarta, MM Eep Saepurohman

Nomor : CHMC/10/V/2013 Cimahi, 27 Mei 2013

Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon Akang/Eceu hadir tepat pada

Nomor : CHMC/11/VI/2013 Cimahi, 3 Juni 2013

Kami bermaksud untuk melaksanakan perjalanan menggunakan sepeda motor dari

Sepeda motor : 40 unit

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. H. Erli Suparli Adiwikarta, MM Eep Saepurohman

Nomor : 21/CHMC/11/VI/2013 Cimahi, 11 Juni 2013

Sepeda motor : 44 unit

Nomor : 22/CHMC/11/VI/2013 Cimahi, 11 Juni 2013

Nomor : 23/CHMC/07/V/2014 Cimahi, 7 Mei 2014

Sepeda motor : 58 unit

Nomor : CHMC/019/XI/2017 Cimahi, 11 Desember 2017

Sepeda motor : 45 unit

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Trias Nugrahadi, Sp. KN Yayan Suryanto

DAFTAR PERSONIL, NOMOR POLISI DAN JENIS KENDARAAN

No. Nama personil Nopol Jenis motor

Mengetahui, Hormat Kami,

dr. Hj. Endang Kesuma Wardani Husein

Anda mungkin juga menyukai