PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CITARIK
Jalan Palabuharatu km.06 Telepon : (0266) 432347
e-mail : pkmcitarik@gmail.com Palabuhanratu - kode pos 43364

KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS CITARIK

Nomor : 090/440/ SK/AKR/PKM.CTK/VIII/2018

TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS CITARIK
NOMOR : 090/440/SK/AKR/PKM.CTK/III/2018 TENTANG
SUSUNAN PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS CITARIK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di UPTD Puskesmas Citarik sesuai dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka
dipandang perlu membentuk Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Citarik;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir “a” di atas ada Perubahan
Pertama Keputusan UPTD Puskesmas Citarik tentang
Susunan Pembentukan Tim Akreditasi;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Kabupaten Sukabumi Nomor 51
tahun 2016 tentang SOTK Dinas Kesehatan
 Kabupaten Sukabumi;
7. Keputusan UPTD Puskesmas Citarik Nomor :
084/440/SK/SOTK/PKM.CTK/III/2018 Tentang
Susunan Organisasi Tata Kerja.
8. Keputusan UPTD Puskesmas Citarik Nomor :
090/440/SK/AKR/PKM.CTK/III/2018 Tentang
Susunan Pembentukan TIM Akreditasi.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS

CITARIK NOMOR : 090/440/SK/AKR/PKM.CTK/III/2018
TENTANG SUSUNAN PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
KESATU : Menunjuk dan mengangkat Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Citarik, dengan susunan keanggotaan
tercantum pada lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana di maksud pada Diktum KESATU
memiliki tugas dan fungsi sebagaimana tercantum pada
lampiran surat keputusan ini.
KETIGA : Semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan Tim di bebankan pada anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
penetapan ini maka akan di adakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Citarik

Pada tanggal : 20 Agustus 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS CITARIK

HUDRIMI
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS CITARIK
NOMOR : 090/440/ SK/AKR/PKM.CTK/VIII/2018
TANGGAL : 20 AGUSTUS 2018
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS
CITARIK NOMOR : 090/440/SK/AKR/PKM.CTK/III/2018
TENTANG SUSUNAN PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

BAGAN STRUKTUR TIM AKREDITASI

PENANGGUNG JAWAB
HUDRIMI,SKM

KETUA TIM MUTU

H.BUDI HERMASNYAH,AM.KEP

AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN TIM SURVEY TIM PENGADUAN/INFORMASI

KETUA : IDA SUDARSIH KETUA : drg. EUANGELYNE T L T KETUA : RUSLANDA SALEH,AM.KEP KETUA : AGUNG SEPTIA S,AMD.KEP
SEKERTARIS : MIA MEILAYANTI,AM.KEB SEKERTARIS : IMAS SITI ZAENAB,S.ST SEKERTARIS : R TRI SETYO HARYONO,SE SEKERTARIS : ASEP SUHERLAN
ANGGOTA : EKO TEGUH PRAYITNO ANGGOTA : MUHIBAH,AM.KEP ANGGOTA : RISNA,AM.KEB ANGGOTA : NURAENI RAHMAWATI,APT

POKJA I ADMEN POKJA II UKM POKJA III UKP

KETUA : HARRI YUDHA Nugraha,AM.KEP
SEKERTARIS : NURPATRIA KRISNA,AMD.KEB
ANGGOTA :
- NENDEN NURHAMDANAH
- ANISA NURSAPRIYANI,AMD.KEB
- SITI NURLAELASARI,AMD.KEB
- ELA KOMALAWATI
- RISNA FITRIANI,AMD.KEB
- RESTU AOLIA
- INKA RIZKI SAFTRI,AMD.KEB
- ASEP SUHERLAN
- SUSAN SUSANTI,AMD.KEB
- LUSI TRESNAWATI,AMD.KEB
- YUNI ANISA ALIANI,AMD.KEB
- RENI SELVIANI, AMD.KEB
KETUA : TONI SUDIANTO, AMKL,SKM
SEKERTARIS : SITI SUSANTI,AMD.KEB
ANGGOTA :
- GALIH NURGUSNIANSYAH, S.KEP
- INI SUSILAWATI, AMD.KEP
- HJ. NENG TUTI ISNAWATI, AMD.KEB
- MUHIBAH, AMD.KEP
- RUSLANDA SALEH, AMD.KEP
- ZANEU MANGGALA SN, AMD.KEB
- EKO TEGUH PRAYITNO, AMKG
- EKA NUR FITRIANI, AMD.KEB
- ZUZAN SUPARTINI, AMD.KEB
- RISNA,AMD.KEB
- EMA FITRIANI, AMD.KEP
- WIKA AGUSTIA, AMD.KEB
KETUA : dr.HJ MELA NURMEILANI
SEKERTARIS : SUHARTINI,AMD.KEP
ANGGOTA :
- DRG. EUANGELYNE THEOPANY L T
- HJ. ERNA LUSIANA,AMD.KEB
- R TRI SETYO HARYONO,SE
- DEVI RAHMAWATI,S.OS
- NURAENI RAHMAWATI,APT
- NURYENTI SUSI S,AMD.KEB
- WIDIA NILASARI,AMD.A.K
- AGUNG SEPTIA SUBAGJA,AMD.KEP
- SUNDJAYA
- TRI NURI HANDAYANI,AMD.KEB
- EVA FITRIANI,AMD.KEB
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS CITARIK
NOMOR : 090/440/ SK/ADM/PKM.CTK/VIII/2018
TANGGAL : 20 AGUSTUS 2018
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN
UPTD PUSKESMAS CITARIK NOMOR :
090/440/SK/AKR/PKM.CTK/III/2018
TENTANG SUSUNAN PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI

SUSUNAN NAMA - NAMA TIM AKREDITARSI

PENANGGUNG JAWAB : Hudrimi,SKM

KETUA TIM MUTU : H. Budi Hermansyah,AM.Kep
SEKRETARIS : M. Gibran Yudyanto,Amd.Kom

Audit Internal :
KETUA : Ida Sudarsih
SEKERTARIS : Mia Meilayanti,AM.Keb
ANGGOTA : Eko Teguh Prayitno,AM.KG

TIM Keselamatan Pasien :

KETUA : drg. Euangelyne Theopany L Tobing
SEKERTARIS : Imas Siti Zaenab,S.ST
ANGGOTA : Muhibah,AM.Kep

TIM Survey :
KETUA : Ruslanda Saleh,AM.Kep
SEKERTARIS : R Tri Setyo Haryono,SE
ANGGOTA : Risna,AM.Keb

TIM Pengaduan :
KETUA : Agung Septia Subagja,AM.Kep
SEKERTARIS : Asep Suherlan
ANGGOTA : Nuraeni Rahmawati,Apt
Pokja I (Adminstrasi Manajemen)
KETUA : Harri Yudha Nugraha,Amd.Kep
SEKERTARIS : Nurpatria Krisna,Amd.Keb

BAB I
KETUA : Nenden Nurhamdanah
ANGGOTA : Anisa Nursapriyani,Amd.Keb
Siti Nurlaelasari,Amd.Keb
Ela Komalawati
BAB II
KETUA : Risna Fitriani,Amd.Keb
ANGGOTA : Restu Aolia
Inka Rizki Saftri,Amd.Keb
Asep Suherlan
Susan Susanti,Amd.Keb
BAB III
KETUA : Lusi Tresnawati,Amd.Keb
ANGGOTA : Yuni Anisa Aliani,Amd.Keb
Reni Selviani, Amd.Keb

Pokja II (Upaya Kesehatan Masyarakat)

Ketua : Toni Sudianto, Amkl,SKM
Sekertaris : Siti Susanti,Amd.Keb

BAB IV
KETUA : Galih Nurgusniansyah, S.Kep
ANGGOTA : Ini Susilawati, Amd.Kep
Hj. Neng Tuti Isnawati, Amd.Keb
BAB V
KETUA : Muhibah, Amd.Kep
ANGGOTA : Ruslanda Saleh, Amd.Kep
Zaneu Manggala SN, Amd.Keb
Eko Teguh Prayitno, Amkg
Eka Nur fitriani, Amd.Keb
 BAB VI
KETUA : Zuzan Supartini, Amd.Keb

ANGGOTA : Risna,Amd.Keb
Ema Fitriani, Amd.Kep
Wika Agustia, Amd.Keb

Pokja III (Upaya Kesehatan Perorangan)

KETUA : dr.Hj Mela Nurmeilani
SEKERTARIS : Suhartini,Amd.Kep

BAB VII
KETUA : drg. Euangelyne Theopany L Tobing
ANGGOTA : Hj. Erna Lusiana,Amd.Keb
R Tri Setyo Haryono,SE
Devi Rahmawati,S.os
BAB VIII
KETUA : Nuraeni Rahmawati,Apt
ANGGOTA : Nuryenti Susi S,Amd.Keb
Widia Nilasari,Amd.A.K
BAB IX
KETUA : Agung Septia Subagja,Amd.Kep
ANGGOTA : Sundjaya
Tri Nuri Handayani,Amd.Keb
Eva Fitriani,Amd.Keb
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS CITARIK
NOMOR : /440/ SK/AKR/PKM.CTK/VIII/2018
TANGGAL : 20 AGUSTUS 2018
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN
UPTD PUSKESMAS CITARIK NOMOR :
090/440/SK/AKR/PKM.CTK/III/2018
TENTANG SUSUNAN PEMBENTUKAN
TIM AKREDITASI

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI

1. Penanggung Jawab/Kepala Puskesmas

Bertugas :
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
c. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
d. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional.
e. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan.
f. Menyediakan sumber daya manusia (SDM) dan sarana dan prasarana
yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu.
g. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas.
h. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Ketua Tim Mutu
Bertugas :
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen. Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
c. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan.
d. Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
e. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
Staf terkait.
3. Sekretaris
Bertugas :
a. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu.
b. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung
oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan Perundang-
undangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Gubernur Jawa Barat, Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat, Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi dan
Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
d. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
4. Tim Audit
Bertugas :
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh Staf Puskesmas.
c. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
d. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
hasil yang dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan
standar pelayanan.
e. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil
yang dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama
lainnya serta sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
Telaahan triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya Mini Triwulan
Puskesmas secara lintas sektor.
5. Tim Keselamatan Pasien
Bertugas :
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah
yang berkaitan dengan mutu klinis dan keselamatan pasien.
b. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran
Keselamatanpasien di Puskesmas.
c. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasiendi Puskesmas.
 d. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
peningkatanmutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas.
e. Menjalankan peran dan melakukan motivator, educator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi implementasi program mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas.
f. Melakukan pendatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
dengan kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC)
dan kejadian potensial cidera (KPC).
g. Secara berkala membuat laporan kegiatan.
6. Tim Survey
Bertugas :
a. Membuat perencanaan survey identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survey kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Melaksanakan survey sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survey.
7. Tim Pengaduan
Bertugas :
a. Menerima laporan pengaduan baik secara lisan maupun tertulis yang
dapat dipertanggungjawabkan dari masyarakat;
b. Mengidentifikasi masalah/aduan;
c. Melakukan konfirmasi dan klarifikasi kepada pihak-pihak yang
terkait;
d. Menganalasi hasil masalah/aduan tersebut.
e. Melaksanakan rapat-rapat koordinasi
f. Membuat rekomendasi berdasarkan pemeriksaan aduan kepada ketua
Tim Mutu;
g. Ketua tim mutu menyampaikan pengaduan tersebut ke kepala
puskesmas untuk di tindak lanjuti;
h. Menyampaikan informasi jawaban/keputusan atas pengaduan yang
diajukan kepada pengadu;
i. Melaporkan perkembangan penanganan aduan kepada kepala
puskesmas.
8. Pokja Administrasi dan Manajemen
Bertugas :
a. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan.
 b. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO)
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
c. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
d. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang
memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK).
e. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
f. Menyusun Pedoman Kerja Kegiatan Admin.
g. Menyusun pedoman/manual mutu.
h. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
i. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
j. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.
k. Memelihara catatan mutu pelayanan admin.
9. Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat
Bertugas :
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
b. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing-masing UKM Puskesmas.
c. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM
Puskesmas.
d. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk
masing-masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat.
e. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
unit terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
f. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
g. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM.
h. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan
Kewajiban sasaran UKM.
10. Pokja Upaya Kesehatan Perorangan
Bertugas :
a. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis
Puskesmas.
b. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO)
Klinis dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
c. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang
berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf
terkait.
e. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan
klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang
menyangkut pelayanan klinis Puskesmas Simpenan di tempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.
f. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
g. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan
melakukan survey, mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut.
h. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara terus
menerus.
i. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis.
j. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

Ditetapkan di : Citarik
Pada tanggal : 20 Agustus 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CITARIK

HUDRIMI