STATUS UJIAN PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DR SLAMET GARUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Hari/Tanggal :
Nama :
NIM :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Suku bangsa :
Agama :
Tanggal berobat :
Ruangan :
No. CM :

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
 C. Riwayat Penyakit Dahulu

D. Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital :
Tekanan Darah :
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
0\
Suhu : C
• Kepala :

• Mata :
• Hidung :
• Mulut :
 • Telinga :
• Leher :
Thoraks
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :
Palpasi :

Perkusi :
Ekstremitas
Ekstremitas superior :
Ekstremitas inferior :
• Kulit :
B. Status Dermatologikus
• Distribusi :
• Lokasi :

• Jumlah :
• Konfluens/diskret :
• Bentuk :
Ukuran :
Batas :
 Permukaan :
Konsistensi :
Efloresensi :

IV. RESUME
V. RENCANA DIAGNOSTIK

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Umum
 B. Terapi Khusus

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad sanactionam :
Quo ad fungsionam :