FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas Klien / Keluarga C. Struktur Keluarga

Nama :Tn. F
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur :48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Peran diri dlm klg : Tdk ada mslh Ada

Suku : Jawa Pgmbilan Keputusan : Tdk ada mslh Ada

Alamat : Perum griya husada
Nilai/norma klg : Tdk ada mslh Ada
blok c2 no 4
sumberporong D. Fungsi Keluarga
lawang malang Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk
jawatimur indonesia Berfungsi
No. Telp :_______________ Fungsi Sosial : : Berfungsi Tdk
Berfungsi
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Ekonomi : Berfungsi Tdk
Saat Ini
Berfungsi
Tahap Perkembangan klg saat ini : Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tntg masalah kes : Baik /
Tdk
Tugas Perkembangan Klg :
- Pencegahan Penyakit : Baik / Tdk
Dapat Dijalankan
- Perawatan Penyakit : Baik / Tdk
Tidak dapat dijalankan - Pemanfaatan Layanan Kes. : Baik / Tdk

Bila Tidak dijalankan sebutkan : E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :
____________________________________

Daftar Anggota Keluarga

Hub. Dg
No. Nama / Inisiatif Umur Gender Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Tn. F 48 Tahun L Suami SMA Karyawan
Swasta
2. Ny. Y 44 Tahun P Istri
3.

Genogram
Saran Kesehatan yang Digunakan :
Dokter

Keluhan utama yg dirasakan :

__________________________________

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Keluarga Campuran
Single Parent

F. Pola Aktivitas Sehari hari : H. Spiritual

Pola Makan Baik / Kurang Taat Beribadah Ya / Tidak
Pola Minum Baik / Kurang Kepercayaan yg berlwnan
Istirahat Baik / Kurang dgn kesehatan Ya / Tidak
Pola BAK Baik / Kurang
Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola BAB Baik / Kurang
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang I. Psikososial
Olahraga Baik / Kurang Keadaan emosi saat ini :
Tingkat Kemandirian Baik / Kurang
G. Perilaku Tidak Sehat : - Marah Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak - Sedih Ya / Tidak
- Ketakutan Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak
- Putus Asa Ya / Tidak
Meng. Garam berlebih Ya / Tidak - Stress Ya / Tidak
Meng. Gula berlebih Ya / Tidak
Kurang Interaksi dg keluarga Ya / Tidak
Minum alcohol/obat Ya / Tidak
Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
 Konflik dengan keluarga Ya / Jantung Berdebar
Tidak
Sistem Pernafasan
Penurunan harga diri Ya / Stridor
Tidak
Wheezing
Gangguan gambaran diri Ya /
Ronchi
Tidak
Akumulasi Sputum
J. Faktor Resiko Masalah Kesehatan
Sistem Integumen
Tidak pernah/jrg diperiksa kes. Ya /Tidak
Cianosis
Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Akral dingin
Rumah/lingk. tdk sehat Ya /Tidak
Hubungan klg tdk harmonis Ya /Tidak Diaporesis

Obesitas Ya /Tidak Jaundice

Status gizi kurang Ya/ Tidak Luka

K. Pemeriksaan Fisik Mukosa mulut

Tanda Vital : Kapiler refill time

TD : 140/100 mmHg Suhu : 36 ̊C Lebih 2 detik

RR : 22 x/mnt BB dan TB : 49/148 Sistem Perkemihan

Pemeriksaan Laboratorium : Disuria Hematuria

- Gula Darah Puasa/2 Jam PP/Acak _____ Frekuensi Retensi

- HB : ________ - Asam Urat _______ Inkontinensia
- Colesterol : ______
Sistem Muskuloskeletal
Indeks masa tubuh :
Tonus otot kurang Paralisis
Keadaan umum Baik Lemah
Hemiparesis
Status Mental :
ROM Kurang
Bingung Depresi
Gangg. Keseimbangan
Cemas Stress
Sistem Pencernaan
Menarik Diri
Intake cairan kurang Diare
Sistem Kardiovaskuler
Mual/muntah Konstipasi
Aritmia
Nyeri dada Nyeri Perut Bising Usus

Distensi Vena Jugularis Muntah darah Flatus

Terpasang Sonde Colostomy Paralisis : Lengan kiri/ kanan/ kaki kiri/
kanan
Distensi abdomen
Riwayat Pengobatan
Sistem Persyarafan
Alergi Obat, Sebutkan ______________
Nyeri Kepala Anastesi daerahperifer
Jenis yg dikonsumsi:
Pusing Tremor
________________
Reflek pupil anisokor
 ANALISA DATA / PENGKAJIAN

No. Data Fokus Penyebab Masalah

1. Ds : - Px mengatakan sering Riwayat hipertensi,
merasakan pusing gaya hidup. Hipertensi
-Px mengatakan sulit tidur ↓
Penumpukan
-Px mengatakan kelelahan
kolesterol dalam
Do : -Klien tampak lemas pemb.darah.
-Klien tampak mengerutkan dahi ↓
-TD : 140/90 Vasokontriksi
Suhu : 36 vascular.
RR : 22 ↓
Nadi : 88 Tekanan darah
meningkat.

2. DS: Kenaikan tekanan Gangguan

 Ny.S mengatakan darah. pemenuhan nutrisi
mual,muntah,lemas, nafsu makan ↓ kurang dari
menurun.
kebutuhan tubuh.
DO: Kompensasi tubuh
 Ny.S terlihat lemas (pusing).
 Ny.S makan 1x/hari habis ½ ↓
porsi dengan bantuan, dan kadang Mempengaruhi
tidak makan. hipothalamus.
 Mukosa bibir kering. ↓
Kurang nafsu makan
↓
Kurang nutrisi.

3. DS :- Keluarga mengatakan tidak Ketidakmampuan

tahu/ tidak mengerti terlalu rinci keluarga dalam Ketidakefektifan
mengenal masalah
dengan penyakit pada Ny. Y Baik kesehatan/ hipertensi manajemen
itu mengenai pengertian, tanda kesehatan keluarga

gejala, etiologi maupun

pencegahan dan perawatannya.
- Tn. F mengatakan selalu bertanya
kepada petugas kesehatan tentang
penyakit yang di derita Ny.Y
- Tn.F mengatakan khawatir
terhadap kesehatan Ny. Y

DO : - Keluarga tidak mampu

menjelaskan tentang penyakit
hipertensi yang diderita Ny. Y
- Tn.F dan Ny.Y banyak bertanya
kepada perawat mengenai
penyakit hipertensi.
 PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

1. Hipertensi pada Ny.Y keluarga Tn.F b.d ketidak mampuan keluarga dalam
mengenal karakteristik penyakit dan perawatannya.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Ny.Y keluarga
Tn.F b.d kekurangefektifan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
anggota keluarga yang sakit.
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga : ketidakmampuan keluarga dalam
mengenal masalah kesehatan/ hipertensi.
 PERENCANAAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN / PERHITUNGAN (SKOR TERLAMPIR)

Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga Skor

1. Hipertensi pada Ny.Y keluarga Tn.F b.d ketidak
mampuan keluarga dalam mengenal karakteristik
penyakit dan perawatannya.

2.
Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga :
ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah
kesehatan/ hipertensi.

3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga :

ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah
kesehatan/ hipertensi.
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan Keluarga :
______________________________________________________________________________

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (Bobot 1 )

Skala :
3 = actual
2 = resiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

(bobot 2)

Skala :
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot

1)

Skala :
3 = tinggi
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1)

Skala :

2 = Berat, segera ditangani

1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Keluarga :
Puskesmas :

No.
Tujuan umum & Khusus Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Diagnosis
Tujuan umum : Setelah dilakukan Verbal : 1. Berikan pengetahuan
kunjungan keperawatan, keadaan -Pasien dapat keluarga tentang karakteristik
1 penyakit Ny.Y berangsur membaik menyebutkan dengan penyakit hiprtensi dan
Tujuan khusus : jelas dan benar : perawatannya.
- setelah dilakukan kunjungan 2-3 hari a.Pengertianhipertensi 2. Mendiskusikan bersama
selama 30 menit Keluarga dapat b. Penyebab : tentang karakteristik
mengenal ka-rakteristik pen-  Keturunan penyakit hipertensi dan
yakithipertensi  Kelelahan perawatannya.
-setelah dilakukan kunjungan 2-3 hari  Kurang olah raga 3. Memberikan bimbingan
selama 30menit Keluarga dapat  Penyakit tekanan dengan ilustrasi menggunakan
membuat kepu-tusan yang tepat tentang darah tinggi brosur dan sebagainya.
upaya pengobatan Ny.S ke sarana Menjawab pertanyaan 4. Mendengarkan dengan
kesehatan dan bersedia memberikan dengan baik dan seksama sanggahan yang
perawatan yang baik dan benar. benar diajukan keluarga.
- pada akhir pertemuan Keluarga 5. Menanggapi pertanyaan
sepakat jika diadakan evaluasi sewaktu- dengan sabar.
waktu. 6. Membimbing keluarga
untuk mengulangi penjelasan
yang sudah diberikan.
7. Berikan pujian bila
keluarga mampu menjawab
dengan baik dan benar.

- Keputusan yang 1. Mendiskusikan

dibuat keluarga dan alternatif untuk
Ny.S sendiri mengatasi masalah
yaitu :
2. Pentingnya berobat
teratur ke sarana
kesehatan.
3. Pentingnya kerjasama
dengan petugas
kesehatan.
 4. Manfaat istirahat dan
olah raga teratur
5. Berikan dorongan
kepada keluarga dan
Ny.S untuk membuat
keputusan.
6. Beri pujian terhadap
keputusan yang baik
dan benar sebaliknya
beri koreksi atas
keputusan keliru

- Perilaku :
- melakukan olah raga 1. Menjelaskan manfaat
yang cukup evaluasi sewaktu-waktu.
- makan teratur 2. Menjelaskan bahwa diskusi
- meluangkan waktu akan dilanjutkan jika hasil
untuk istirahat dan evaluasi tidak sesuai dengan
refreshing. keputusan yang telah dibuat
keluarga.

2 Tujuan umum ; Setelah di lakukan Verbal : Pasien dan Konseling :

tindakandiharapkankebutuhannutrisinya keluarga bisa 1. Memberitahu pasien dan
pasien te`rpenuhi secara sembang memahami materi keluargabetapa pentingnya
Tujuan khusus : yang di berikan. untuk tetap menjagakebutuhan
- lakukan kunjungan sampai 1 hari - Mengetahui nutrisi walau saat sakit.
selama 30 menit diharapkan pasien dan tentang pentingnya 2. Memberitahu keluarga dan
keluarga mampu memahami tentang nutrisi bagi tubuh. pasien tentang komposisi
pentingnya nutrisi.  Megetahui nutrisi yang seimbang.
- Setelah di lakukan kunjungan komposisi nutrisi 3. Memberitahu
sampai 1-2 hari selama 30 menit yang seimbang keluarga supaya lebih aktif
diharapkan pasien mampu dalam membantu Ny.S dalam
makan 3x/hari porsi habis dan pemenuhan kebutuhan
minum 8 gelas air / hari. nutrisinya nya secara parsial,
perlahan-lahan sambil melatih
pasien agar mampu
melaksanakannya secara
mandir
 Perilaku : Tindakan :
- Makan 3x Menjelaskan bagaimana
sehariporsi pentingnya nutrisi bagi tubuh
habis tanpa bantuan dan sebagai penunjang
 Minum air putih kesembuhan penyakit.
8 gelas perhari tanpa 2. Memotivasi Ny.S untuk
bantuan melakukan aktifitas tersebut.
3. Membantu keluarga supaya
lebih aktif dalam membantu
Ny.S dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisinya secara
parsial, sampai tujuan
terpenuhi.

Tujuan umum : Keluarga mampu Keluarga dapat a. Kaji pengetahuan keluarg

mengatasi masalah hipertensiyang terjadi menyebutkan tentang pengertian
Tujuan khusus : Setelah dilakukan pengertian hipertensi hipertensi
intervensi klien selama 2 x 45 menit dengan bahasanya b. Beri reinforcement positif
diharapkan keluarga mampu: sendiri atau dengan atas jawaban keluarga.
1. Mengenal masalah hipertensi bantuan leaflet) c. Diskusikan pengertian
a. Menyebutkan pengertian (Keluarga dapat hipertensi dengan
hipertensi menyebutkan 4 dari 6 keluarga.
faktor pencetus dari d. Beri kesempatan keluarga
b. Menyebutkan penyebab penyakit hipertensi untuk bertanya.
hipertensi dengan bahasa sendiri e. Minta keluarga
atau dengan bantuan menyebutkan kembali.
c. Menyebutkan tanda dan gejala minimal dan leaflet) f. Jawab pertanyaan keluarga.
hipertensi (Keluarga mampu
menyebutkan 4 dari 6
d. Mengidentifikasi tanda dan gejala tanda dan gejala
hipertensi yang dialami anggota hipertensi dengan
keluarga. bahasa sendiri, dengan
bantuan minimal atau
Setelah dilakukan intervensi keperawatan leaflet):
selama 1 x 45 menit diharapkan keluarga
mampu:
.
a. Mengambil keputusan yang tepat
untuk merawat anggota keluarga
dengan masalah hipertensi
b. Menyebutkan akibat lanjut dari
hipertensi
c. Memutuskan untuk merawat
anggota keluarga dengan masalah
hipertensi
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama Keluarga :
Puskesmas :

No.
Tanggal / Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan
Diagnosis
2